Novedades Cientificas
La eficacia clínica de la anastomosis quirúrgica
es similar a la de la derivación portosistémica percutánea
intrahepática en la hemorragia varicial.
Los pacientes que han presentado un primer episodio de hemorragia
digestiva por varices esofágicas o gástricas presentan una probabilidad
de resangrado del 70% a los 2 años. El tratamiento farmacológico
y/o endoscopio previene de manera eficaz dicha recidiva en aproximadamente
un 80% de estos pacientes. Un 20% no responden a estos tratamientos y deben
ser sometidos a un tratamiento derivativo percutáneo o quirúrgico1.
En la actualidad, la derivación portosistémica percutánea
intrahepática (DPPI) es el método más comúnmente
empleado para descomprimir el sistema venoso portal. Se trata de una técnica
relativamente sencilla y, en comparación con la cirugía, se
asocia con una baja morbi-mortalidad. Estas teóricas ventajas del tratamiento
percutáneo han convertido a la derivación quirúrgica
en un tratamiento anecdótico. Sin embargo, esta supuesta superioridad
de la DPPI no ha sido demostrada. De hecho, el único estudio publicado
hasta la fecha en el que se comparan ambos tratamientos muestra una superioridad
de shunt portocava calibrado con respecto a la DPPI en términos de
control de la hemorragia y de supervivencia en pacientes con buena función
hepática (Child A o B)2.
Un estudio publicado por Michael Henderson y colaboradores
el mes de mayo en Gastroenterology aborda este tema y aporta importantes resultados.
Se trata de un estudio multicéntrico que incluyó 140 pacientes
cirróticos con buena función hepática (CHILD A o B),
con hemorragia variceal refractaria, que fueron aleatorizados para recibir
tratamiento quirúrgico, en concreto un shunt esplenorrenal distal,
o una DPPI empleando prótesis no recubiertas3. Los pacientes fueron
seguidos entre 2 y 8 años. El estudio no muestra diferencias significativas
entre ambos grupos de tratamientos, ni en la tasa de recidiva hemorrágica
(6% en los pacientes sometidos al shunt esplenorrenal distal vs. 11% en los
que fueron tratados con una DPPI), ni en el desarrollo de encefalopatía
hepática (50% en ambos grupos), ni en la supervivencia a medio o largo
plazo (81% vs. 88% y 62% vs. 61%, respectivamente). El coste económico
de ambos tratamientos fue similar. Únicamente existieron diferencias
en el número de pacientes que presentaron una disfunción de
la derivación, mayor en el grupo de pacientes tratados con una DPPI.
Los autores del estudio concluyen que ambos tratamientos tienen una eficacia
clínica similar y que la elección de uno u otro dependerá
de la disponibilidad y experiencia que cada centro tenga de cada tratamiento.
Aunque los resultados del estudio indican que el tratamiento
quirúrgico constituye una excelente opción derivativa en pacientes
cirróticos compensados con hemorragia variceal refractaria, diferentes
puntos limitan sus conclusiones. En primer lugar, los autores del estudio
son expertos mundiales en cirugía de la hipertensión portal,
por lo que sus excelentes resultados son difícilmente extrapolables.
Por otra parte, las derivaciones percutáneas se realizaron con prótesis
convencionales (no recubiertas). Recientemente se ha demostrado que la eficacia
clínica de las prótesis recubiertas es superior a la de las
convencionales. Finalmente, llama la atención el número anormalmente
alto de pacientes incluidos con varices gástricas aisladas (38%), pacientes
en los que es bien conocido que el tratamiento quirúrgico de elección
es el shunt esplenorrenal. Pese a todas estas matizaciones, se puede concluir
que el shunt esplenorrenal distal constituye una excelente opción de
tratamiento en pacientes cirróticos compensados con una hemorragia
variceal refractaria, siempre y cuando éste lo realice un cirujano
experimentado.
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Referencias.
1.- Sahara AI, Rockey DC. Gastroesophageal variceal hemorrhage.
N Engl J Med 2001;345:669-681.
2.- Rosemurgy AS, Bloomston M, Clark WC, et al. H-graft portacaval shunts
versus TIPS: ten-year follow-up of a randomized trial with comparison to predicted
survivals. Ann Surg. 2005 Feb;241(2):238-46.
3.- Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, et al. Distal splenorenal shunt versus
transjugular intrahepatic portal systematic shunt for variceal bleeding: a
randomized trial. Gastroenterology 2006;130:1643-51.
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