Novedades Cientificas
Utilidad pronóstica de la escala MELD en la hepatitis
alcohólica
La hepatitis alcohólica es una enfermedad con una gravedad
variable. Existen formas leves que mejoran de manera espontánea con
tratamiento conservador y formas graves con una mortalidad asociada que supera
el 50% de los casos1. Únicamente los corticoides y la pentoxifilina
han demostrado mejorar la supervivencia de estos pacientes. Teniendo en cuenta
la eficacia limitada y los efectos adversos del tratamiento médico
disponible en la actualidad, es importante identificar a priori los pacientes
con formas graves de la enfermedad que no mejorarán con tratamiento
conservador. Hasta el momento, el único índice pronóstico
que se emplea con este objetivo es la función discriminante de Maddrey2.
Ésta combina el tiempo de protrombina y la bilirrubina. Un valor superior
a 32 se asocia a una mortalidad superior al 50% en ausencia de tratamiento
famacológico específico, por lo que constituye habitualmente
el criterio clínico utilizado para instaurar tratamiento con corticoides,
soporte nutricional y/o pentoxifilina. Los principales defectos de esta función
discriminante son dos: que se basa en el tiempo de protrombina, una variable
escasamente estandarizada entre los diferentes laboratorios y que no identifica
entre un 10-20% de los pacientes que pese a tener un índice < 32
fallecerán a consecuencia de la enfermedad.
El índice pronóstico de MELD (Model for End-stage
Liver Disease) está basado en tres parámetros analíticos:
la bilirrubina sérica total, el INR y la creatinina. Su validación
como parámetro pronóstico de supervivencia en diferentes cohortes
de pacientes cirróticos ha hecho que haya sustituido al Child-Pugh
como índice de estratificación y priorización de pacientes
cirróticos en lista de espera de trasplante en EEUU3. Dunn y colaboradores
publican en el mes de febrero en Hepatology un estudio retrospectivo que incluyó
73 pacientes con hepatitis alcohólica de diferente gravedad, cuyo objetivo
principal fue evaluar la eficacia pronóstica de la escala MELD en comparación
con la función discriminante de Maddrey en estos pacientes4. Ambos
índices fueron comparables con respecto a su capacidad para predecir
la supervivencia, tanto a los 30 como a los 90 días. Sin embargo, el
MELD al diagnóstico fue el único factor pronóstico independiente
de mortalidad. Los autores del estudio muestran, asimismo, que un MELD al
diagnóstico >21 tiene un buen valor predictivo de mortalidad y que
dos parámetros clínicos de descompensación ayudan a definir
el pronóstico de los pacientes. En ausencia de ascitis y encefalopatía
hepática al diagnóstico, ningún paciente falleció
a los 90 días de seguimiento.
Los resultados del estudio, aunque tendrán que ser validados
en una serie prospectiva, muestran el valor pronóstica del MELD en
pacientes con hepatitis alcohólica. Su capacidad predictiva es comparable
a la función discriminante de Maddrey. La utilización de ambos
índices pronósticos de manera conjunta, podría ser de
utilidad en la definición más precisa de la probabilidad de
supervivencia de los pacientes con hepatitis alcohólica aguda grave.
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Referencias.
1. Menon KV, Gores GJ, Shah VH. Pathogenesis, diagnosis, and
treatment of alcoholic liver disease. Mayo Clin Proc 2001;76:1021-9.
2. Maddrey WC, Boitnott JK, Bedine MS, et al.Corticosteroid therapy of alcoholic
hepatitis. Gastroenterology 1978;75:193-9.
3. Wiesner R, Edwards E, Freeman R, et al. Model for end-stage liver disease
(MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology 2003;124:91-6.
4. Dunn W, Jamil LH, Brown LS, et al. MELD accurately predicts mortality in
patients with alcoholic hepatitisHepatology 2005;41:353-8.
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