Novedades Cientificas
Hipotermia moderada en pacientes con hepatitis fulminante
El edema cerebral astrocitario y la hipertensión endocraneal
secundaria a éste representan la complicación más característica
y grave de los pacientes con insuficiencia hepática aguda grave. Así,
entre un 20 y un 30% de estos pacientes fallecen por enclavamiento cerebral
a la espera de la realización de un trasplante hepático urgente.
Las opciones de tratamiento de la hipertensión endocraneal disponibles
en la actualidad son limitadas. Consisten, esencialmente, en la intubación,
ventilación mecánica e hiperventilación del paciente,
su sedación farmacológica y el uso de manitol. El coma barbitúrico
constituye el último escalón terapéutico y frecuentemente
no consigue controlar la hipertensión endocraneal1.
Jalan y colaboradores publican en Gastroenterology2 un estudio
piloto que incluyó 14 pacientes con hepatitis fulminante e hipertensión
endocraneal no controlable médicamente (presión intracraneal
> 25 mm Hg sin respuesta a la administración de dos bolos de manitol
en una hora), a los que se les indujo una hipotermia moderada (32-33ºC)
empleando mantas térmicas. La terapia hipotérmica controló
la hipertensión endocraneal en 13 de estos pacientes permitiendo que
alcanzaran el trasplante hepático2. Su uso no se asoció a complicaciones
relevantes. La disminución de presión intracraneal fue precoz,
observándose a las 4 horas del inicio de la terapia; ostensible, descenso
de 36 mm Hg a 16 mm Hg; y duradera, pues dicho descenso en la presión
intracraneal se mantuvo durante las primeras 24 horas. El estudio demuestra,
asimismo, que la hipotermia mejora la estabilidad hemodinámica de los
pacientes y la presión de perfusión cerebral. La disminución
del metabolismo cerebral del amonio, del flujo sanguíneo cerebral,
de la actividad inflamatoria y del estrés oxidativo cerebral son, según
los autores del estudio, los mecanismos fisiopatológicos que explican
la eficacia clínica de la hipotermia moderada.
Los resultados de este estudio muestran que la hipotermia moderada
constituye un excelente tratamiento para reducir la hipertensión endocraneal
refractaria a la terapia médica habitual. Sin embargo, los propios
autores reconocen la necesidad de realizar un ensayo multicéntrico
y aleatorizado para confirmar sus resultados. La utilidad de la hipotermia
moderada en hepatitis fulminantes de etiologías diferentes a la intoxicación
por paracetamol, aunque probable, debe ser asimismo confirmada.
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Referencias.
1.- Jalan R. Intracranial hypertension in acute liver failure:
pathophysiological basis of rational management. Semin Liver Dis 2003;23:271-82.
2.- Jalan R, Olde Damink SW, Deutz NE, et al. Moderate hypothermia
in patients with acute liver failure and uncontrolled intracranial hypertension.
Gastroenterology 2004;127:1338-46.
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