Novedades Cientificas
La derivación portosistémica percutánea
intrahepática realizada precozmente mejora el control de la hemorragia
y la supervivencia en pacientes cirróticos con hemorragia digestiva
de origen varicial.
La hemorragia digestiva por varices esofagogástricas
constituye una complicación frecuente y grave de la cirrosis hepática.
Su mortalidad oscila entre el 20 y el 30% según las series y está
fundamentalmente asociada al fallo en el control de la hemorragia y la recurrencia
del sangrado. Entre los factores identificados como predictores de fracaso
de tratamiento se hallan la insuficiencia hepática avanzada y la hipertensión
portal grave evaluada de manera precoz tras el evento hemorrágico.
En concreto, un gradiente de presión portal mayor o igual a 20 mmHg
ha sido identificado como el mejor predictor del fracaso del tratamiento (control
y/o resangrado precoz) y de supervivencia, tanto hospitalaria como a largo
plazo1. Sin embargo, ningún estudio hasta la fecha ha utilizado estos
parámetros para definir grupos de alto riesgo de fracaso de tratamiento,
en los que podría ser de utilidad el establecimiento de un tratamiento
con una mayor eficacia clínica inicial.
Monescillo y colaboradores publican en el mes de octubre en
Hepatology un estudio que evaluó de forma prospectiva los efectos del
descenso precoz de la presión portal mediante la inserción de
una derivación portosistémica percutánea intrahepática
(DPPI) en pacientes cirroticos con hemorragia varicial de alto riesgo, identificados
en base al hallazgo de gradiente de presión portal mayor o igual a
20 mm Hg en un estudio hemodinámico precoz2. El estudio incluyó
116 pacientes, 64 de los cuales presentaron un gradiente inferior a 20 mmHg
y 52 un valor igual o superior, conformando los grupos de bajo y alto riesgo
de fracaso de tratamiento, respectivamente. Los pacientes de alto riesgo fueron
aleatorizados para recibir tratamiento médico o a la realización
de una DPPI durante las primeras 24 horas de la hemorragia. Los pacientes
asignados al tratamiento derivativo presentaron un menor incidencia de fracaso
de tratamiento (12 vs 50%, p=0,0001), una menor tasa de complicaciones y una
mayor probabilidad de supervivencia tanto hospitalaria (11 vs 31%, p=0.02)
como al año de seguimiento (31 vs 65%, p=0.01). Por ello, los autores
del estudio concluyen que la realización precoz de una DPPI reduce
el fracaso terapéutico y la mortalidad en pacientes de alto riesgo
definido en base a criteros hemodinámicos.
Aunque las conclusiones del presente trabajo son importantes,
su diseño es discutible. Actualmente se asume que el tratamiento del
evento hemorrágico ha de ser combinado; endoscópico y farmacológico,
ya que dicha combinación disminuye la tasa de fracasos terapéuticos.
En el presente estudio los pacientes de alto riesgo que no fueron aleatorizados
a recibir una DPPI fueron tratatos únicamente con ß-bloqueantes,
lo que se asoció a una alta tasa de fracaso terapéutico (50%).
Eticamente, habría sido más lógico comparar la realización
precoz de una DPPI con un tratamiento médico más agresivo: el
combinado. Finalmente, el estudio demuestra de nuevo, la capacidad predictiva
de fracaso de tratamiento y de supervivencia de la medición precoz
del gradiente de presión portal en pacientes cirróticos con
hemorragia digestiva por varices esofagogástricas.
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Referencias.
1.- Moitinho E, Escorsell A, Bandi JC, et al. Prognostic value
of early measurements of portal pressure in acute variceal bleeding. Gastroenterology
1999;117:626-31.
2.- Monescillo A, Martínez-Lagares F, Ruiz-del-Arbol L, et al. Influence
of portal hypertension and its early decompression by TIPS placement on the
outcome of variceal bleeding. Hepatology 2004;40:793-801.
3.- Bañares R, Albillos A, Rincón D, et
al. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for
acute variceal bleeding: a meta-analysis. Hepatology 2002;35:609-615.
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