Novedades Cientificas
El tratamiento con infliximab reduce la supervivencia en pacientes
con hepatitis alcohólica aguda grave
La hepatitis alcohólica aguda grave (HAAG) presenta
una mortalidad hospitalaria elevada (40%). Los corticoides constituyen en
la actualidad el tratamiento más aceptado, ya que su administración
mejora la supervivencia a corto plazo de los pacientes1. El soporte nutricional
por vía enteral constituye otra opción terapéutica válida.
Estudios recientes han implicado al factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa)
en la patogenia de esta enfermedad. Los resultados de un estudio reciente,
en los que la administración de pentoxifilina, un inhibidor de la síntesis
de TNF alfa con actividad antioxidante, mejoró la supervivencia en
pacientes con HAAG apoyan esta hipótesis patogénica2. Por otra
parte, la administración de anticuerpos monoclonales anti-TNF (infliximab)
en la HAAG ha sido recientemente evaluada en un estudio abierto, comparativo
contra placebo. Su administración fue bien tolerada, pero no mejoró
de manera significativa ni la función hepática de los pacientes,
ni su supervivencia3. Sin embargo, las características del estudio
no permitieron definir la verdadera utilidad del infliximab en esta enfermedad.
Naveau y colaboradores publican en el mes de mayo en Hepatology
un estudio controlado, aleatorizado y doble ciego en el que se evaluó
la eficacia del infliximab en pacientes con hepatitis alcohólica aguda
grave con un índice de Maddrey > 324. El estudio incluyó
36 pacientes que fueron aleatorizados a recibir prednisolona 40 mg/d durante
28 días + infliximab a dosis de 10 mg/Kg en las semanas 0, 2 y 4 o
prednisolona a las mismas dosis y placebo. El estudio fue finalizado de manera
precoz al observarse que el grupo de pacientes que recibió infliximab
presentó una mayor mortalidad que el grupo placebo a los dos meses
de la inclusión: 39% vs. 18%. La causa de esta menor supervivencia
fue la mayor incidencia de complicaciones infecciosas en los pacientes que
recibieron infliximab: 83% vs 17%, p< 0.002; fundamentalmente debido a
la mayor incidencia de infecciones graves: 44% vs 6%, p<0.002. El deterioro
en la capacidad de activación de los neutrófilos provocada por
el infliximab es, según los autores del estudio, uno de los factores
que justifican estos resultados. Por otra parte, el estudio tampoco demostró
diferencias significativas en la función hepática entre ambos
grupos de pacientes.
Teniendo en cuenta los resultados de ambos estudios se
puede concluir que los anticuerpos anti-TNF no constituyen una opción
terapéutica válida en pacientes con HAAG. El estudio de Spahr
no demostró efectos beneficiosos de la administración de infliximab
sobre la función hepática y reportó una buena tolerancia
del tratamiento, gracias a que las dosis del fármaco empleadas fueron
bajas y los pacientes más graves no se incluyeron en el estudio (criterio
de exclusión Maddrey >55). Los resultados del presente estudio demuestran
claramente que el empleo de anticuerpos anti-TNF a mayores dosis en pacientes
con HAA con una mayor gravedad, no sólo no mejora la función
hepática, sino que aumenta la mortalidad. Nuevos estudios, en los que
se valore la eficacia clínica de la asociación de corticoides,
pentoxifilina y del soporte nutricional definirán si es posible optimizar
los resultados actuales del tratamiento de esta grave enfermedad.
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Bibliografía.
1.- Mathurin P, Mendenhall CL, Carithers RL, et al. Corticosteroids
improve short-term survival in patients with severe alcoholic hepatitis (AH):
individual data analysis of the last three randomized placebo controlled doble
blind trials of corticosteroids in severe AH. J Hepatol 2002;36:480-487.
2.- Akriviadis E, Botla R, Briggs W, et al. Pentoxifylline
improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind,
placebo-controlled trial. Gastroenterology. 2000;119:1637-1648.
3.- Spahr L, Rubbia-Brandt L, Frossard J. Combination of steroids
with infliximab or placebo in severe alcoholic hepatitis: a randomized controlled
pilot study. J Hepatol 2002;37:448-456.
4.- Naveau S, Chollet-Martin S, Dharancy S, et al. A
double-blind randomized controlled trial of infliximab associated with prednisolone
in acute alcoholic hepatitis. Hepatology 2004;39:1390-1397.
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