Novedades Cientificas
Administración de suero salino hipertónico
para el tratamiento de la hipertensión endocraneana de la hepatitis
fulminante.
La hepatitis fulminante es una enfermedad poco frecuente que
se caracteriza por la aparición de encefalopatía en pacientes
sin enfermedad hepática crónica. Su complicación más
frecuente y grave es el desarrollo de edema cerebral. Un 80% de los pacientes
en encefalopatía hepática grado IV presentan esta complicación,
que constituye la principal causa de muerte de estos pacientes. El edema citotóxico
de los astrocitos por acúmulo de glutamina y la vasodilatación
cerebral están implicados en la patogenia de esta complicación.
Diversos grupos recomiendan la colocación de sensores de presión
intracraneal (PIC) para monitorizar con precisión dicho parámetro
y conseguir mantener sus niveles por debajo de 25 mm Hg. Basados en los factores
patogénicos previamente comentados, actualmente existe un protocolo
estandarizado de tratamiento del edema cerebral en pacientes con hepatitis
fulminante en encefalopatía grado III-IV. La hiperventilación
mecánica del paciente ajustada para conseguir niveles de pC02 de 34-42
mm Hg y el empleo de fármacos sedantes constituyen el primer escalón
terapéutico. La administración de manitol, agente que incrementa
la osmolaridad extracelular, el aumento del grado de sedación del paciente
y por último la inducción de coma barbitúrico son medidas
a instaurar en pacientes con hipertensión endocraneal no controlada:
PIC >25 mm Hg1.
Murphy y colaboradores publican en el mes de febrero en Hepatology
un estudio aleatorizado y controlado que incluyó 30 pacientes con hepatitis
fulminante, 15 controles y 15 a los que se les administró suero salino
hipertónico. En él se demuestra que la inducción de hipernatremia
(145-155 mmol/L) mediante la administración de suero salino hipertónico
(5-20 ml/hora), disminuye la incidencia y la gravedad de la hipertensión
endocraneal. Un 47% de los pacientes del grupo control presentaron hipertensión
endocraneal en comparación con un 20% del grupo tratado con suero salino
hipertónico (p=0.04). Sin embargo, no existieron diferencias ni en
la mortalidad de ambos grupos, ni en el número de pacientes que requirió
la realización de un trasplante hepático2.
Aunque los resultados del presente estudio son alentadores,
diversos factores limitan su aplicabilidad. La mayor parte de los pacientes
incluidos en el estudio fueron hepatitis fulminantes causadas por paracetamol.
La insuficiencia renal y la hiponatremia son complicaciones frecuentes en
este tipo de hepatitis fulminante (un 90% de los pacientes incluidos en el
estudio requirieron hemofiltración continua), pero infrecuentes en
otras etiologías. Es bien conocido, por otra parte, que existe una
correlación inversa entre el grado de hiponatremia y la presión
intracraneal. Por ello, la utilidad del suero salino hipertónico en
casos de hepatitis fulminante de otras etiologías, sin hiponatremia,
y con función renal normal o moderadamente alterada, ha de ser evaluada
en futuros estudios.
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Referencias
1.- Intracranial hypertension in acute liver failure: pathophysiological
basis of rational management. Jalan R. Semin Liver Dis. 2003 ;23:271-82.
2.- The effect of hypertonic sodium chloride on intracranial pressure in patients
with acute liver failure. Murphy N, Auzinger G, Bernel W, et al. Hepatology
2004;39:464-70.
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