Novedades Cientificas
Descenso precoz de la bilirrubinemia como factor pronóstico
en pacientes con hepatitis alcohólica aguda grave tratados con corticosteroides.
La hepatitis alcohólica aguda grave (HAAG) es una enfermedad
que se asocia a tasas de mortalidad precoz muy elevadas. La función
discriminante de Maddrey permite, en la actualidad, identificar de forma precisa
dichos pacientes. Un índice de Maddrey > 32, calculado en base a
los niveles de bilirrubina sérica y al tiempo de protrombina, se asocia
a una mortalidad del 65% al mes y del 50% a los dos meses en pacientes que
no reciben tratamiento1. Diferentes estudios han demostrado que la administración
de corticoides mejora la supervivencia de estos pacientes2. Sin embargo, es
bien conocido que un porcentaje sustancial de ellos no responde al tratamiento
corticoideo, lo que se asocia a un pronóstico a corto plazo especialmente
grave. La identificación precoz de dichos pacientes es por lo tanto
necesaria, con el objeto de poder instaurar tratamientos alternativos que
mejoren el pronóstico de dichos pacientes. El soporte nutricional,
fundamentalmente la nutrición enteral, se ha demostrado eficaz en el
tratamiento de la HAAG. Otras posibilidades terapéuticas, de una utilidad
más discutida, incluyen la administración de anticuerpos anti-TNF
o de pentoxifilina (un inhibidor de su producción) y el empleo de sistemas
de depuración extracorpórea (MARS: molecular adsorbent recirculating
system).
Mathurin y colaboradores publican en Hepatology del mes de
diciembre un estudio prospectivo que incluyó 238 pacientes con HAAG
en el que se describen diversos factores pronósticos independientes
de respuesta precoz al tratamiento corticoideo, y de supervivencia a los 6
meses. El descenso en los niveles de bilirrubina a los 7 días del inicio
de la administración de corticoides fue el factor pronóstico
más importante3. Aquellos pacientes que experimentaron este descenso
precoz (73% de total) presentaron una supervivencia a los 6 meses del 83%,
en comparación con el 23% en los pacientes sin esta evolución
analítica favorable. La función discriminante de Maddrey y la
función renal fueron también identificados como factores pronósticos
independientes de supervivencia en esta serie. Los autores concluyen que una
variable clínica sencilla como es la evolución inicial de los
niveles de bilirrubina sérica permite identificar de manera precoz
los pacientes con HAAG no respondedores al tratamiento corticoideo y sugieren
la suspensión de dicho tratamiento en este subgrupo de pacientes y
la instauración de tratamientos alternativos.
Los resultados del presente estudio permiten por primera
vez identificar mediante parámetros clínicos sencillos y precoces
el subgrupo de pacientes con HAAG corticorresistente. Su aplicación
clínica permitirá optimizar el tratamiento de estos pacientes,
evitando la administración innecesaria de corticoides y sus efectos
adversos y permitiendo el inicio precoz de otras medidas terapéuticas.
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BIBLIOGRAFÍA NOVEDADES CIENTÍFICAS
1. Maddrey WC, Boitnott JK, Bedine MS, et al. Corticoesteroid
therapy of alcoholic hepatitis. Gastroenterology 1978;75:193-199.
2. Mathurin P, Mendenhall C, Carithers RL, et al. Corticoesteroids
improve short-term survival in patients with severe alcoholic hepatitis: individual
data analysis of the three randomized placebo controlled double blind trials.
J Hepatol 2002:36:480-487.
3. Mathurin P, Abdelnour M, Ramond MJ, et al. Early change
in bilirubin levels is an important prognostic factor in severe alcoholic
hepatitis treated with prednisolone. Hepatology. 2003; 38:1363-9.
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