Novedades Cientificas
Tratamiento de rescate en la profilaxis secundaria de
la hemorragia digestiva por varices esofágicas
Los pacientes cirróticos que superan un episodio de
hemorragia digestiva por varices esofágicas presentan un alto riesgo
de recidiva hemorrágica (65 % entre el primer y el segundo años).
Por ello es aconsejable la profilaxis secundaria de la hemorragia digestiva
por hipertensión portal. Diversas opciones terapéuticas que
incluyen el tratamiento farmacológico con b-bloqueantes con o sin mononitratos,
la ligadura endoscópica (bandas) y tratamientos derivativos, como la
derivación portosistémica percutánea intrahepática
(DPPI), han demostrado ser eficaces en este contexto. El empleo de b-bloqueantes
no selectivos suele ser la opción profiláctica de primera línea.
En los pacientes en los que no se consigue una respuesta hemodinámica
adecuada (reducción del gradiente de presión portal < 20%
o con un gradiente > 12 mmHg) se aconseja la asociación de mononitratos.
La ligadura endoscópica se reserva habitualmente para aquellos pacientes
con contraindicaciones a los b-bloqueantes o para aquellos en los que el tratamiento
farmacológico ha fracasado. El tratamiento derivativo, quirúrgico
en el caso de pacientes con buena función hepática (Child A),
y la DPPI en los pacientes Child B o C, es considerado, habitualmente, como
una opción terapéutica de rescate (1-2). Sin embargo, basados
en la eficacia y relativa simplicidad técnica de la DPPI, diversos
autores han defendido su empleo como tratamiento de primera línea en
la profilaxis secundaria de la hemorragia digestiva por varices esofágicas.
Escorsell y colaboradores publican en el mes de febrero en
Hepatology un estudio aleatorizado y controlado en el que se comparó
la eficacia, coste económico, efectos adversos y mortalidad del tratamiento
farmacológico combinado y de la DPPI en la profilaxis secundaria de
la hemorragia digestiva por hipertensión portal en 91 pacientes cirróticos
Child B o C (3). Aunque el tratamiento farmacológico fue menos eficaz
en la prevención del resangrado (49% vs. 13% a los 2 años),
se asoció a una menor incidencia de encefalopatía hepática
(14% vs. 38%), a una mejoría significativa de la función hepática
(72% vs. 45%) y a un menor coste económico, sin existir diferencias
en la supervivencia (72% a los dos años). El número de reintervenciones
fue similar en ambos grupos de pacientes, debido a la alta tasa de disfunción
de la prótesis en pacientes con DPPI (74% al año). Aquellos
pacientes que presentaron una respuesta hemodinámica adecuada, definida
en base a los criterios clásicos en el grupo de pacientes sometidos
a tratamiento farmacológico y como un descenso de la presión
portal > 50% inmediatamente tras la inserción de la prótesis
en el grupo de pacientes sometidos a tratamiento con DPPI, presentaron un
menor riesgo de recidiva hemorrágica.
Los resultados del presente estudio ponen claramente
de manifiesto que la DPPI debe considerarse un tratamiento de rescate en la
profilaxis secundaria de la hemorragia digestiva por hipertensión portal
y reservarse para aquellos pacientes en los que el tratamiento farmacológico
y endoscópico haya fracasado.
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BIBLIOGRAFÍA NOVEDADES CIENTÍFICAS
1. D'Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmacological treatment
of portal hypertension: an evidence-based approach. Sem Liv Dis 1999; 19:
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2. Sharara AI, Rockey DC. Gastroesophageal variceal hemorrhage.
N Engl J Med 2001; 345: 669-81.
3. Escorsell A, Bañares R, García-Pagán
JC, et al. TIPS versus drug therapy in preventing variceal rebleeding in advanced
cirrhosis: A randomized controlled trial. Hepatology 2002; 35: 385-92.
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