Novedades Cientificas
El 5-mononitrato de isosorbide no es útil en la
profilaxis primaria de la hemorragia digestiva por varices esofágicas
La hemorragia digestiva por varices esofágicas es una
complicación frecuente de la cirrosis hepática y conlleva una
elevada mortalidad (30 %). La incidencia de sangrado bianual es del 30 % en
los pacientes con varices esofágicas de medio o gran tamaño,
y de aproximadamente un 10 % en aquellos con varices pequeñas. Algunos
ß-bloqueantes no selectivos (propranolol y nadolol), los mononitratos
y la espironolactona han sido evaluados en la profilaxis primaria de la hemorragia
digestiva por varices esofágicas, siendo los ß-bloqueantes no
selectivos el tratamiento profiláctico de elección. El propranolol
y el nadolol reducen de manera significativa tanto el riesgo de sangrado por
varices (en aproximadamente un 50 %) como la mortalidad asociada al episodio
hemorrágico. Sin embargo, entre un 15-20 % de los pacientes presentan
contraindicaciones al tratamiento ß-bloqueante y un 5 % presentan efectos
adversos graves. Se ha sugerido que los mononitratos podrían ser una
alternativa en la profilaxis primaria en estos pacientes, en base a estudios
iniciales con resultados alentadores. Sin embargo, estudios más recientes
reportan una menor eficacia e incluso una mayor mortalidad en pacientes bajo
tratamiento con mononitratos en comparación con los tratados con ß-bloqueantes
(1).
García-Pagán y col. publican en Gastroenterology
en el mes de octubre el primer estudio multicéntrico, aleatorizado,
doble ciego y controlado en el que se comparaba el mononitrato de isosorbide
frente a placebo en la profilaxis primaria de la hemorragia digestiva por
varices esofágicas en 133 pacientes cirróticos con contraindicaciones
o intolerancia al tratamiento ß-bloqueante (2). No existieron diferencias
significativas en la probabilidad de sangrado entre ambos grupos (29 % en
los pacientes con mononitrato vs. 14 % en el grupo placebo a los 2 años
de seguimiento), ni en la supervivencia (67 % vs. 80 % a los 2 años
de seguimiento, respectivamente). La presencia de signos rojos en la endoscopia
fue la única variable predictiva, independiente de hemorragia por varices
esofágicas.
Este excelente trabajo demuestra de manera inequívoca
que el mononitrato de isosorbide es ineficaz en la profilaxis primaria de
la hemorragia digestiva por varices esofágicas en aquellos pacientes
con contraindicaciones o intolerancia al tratamiento con ß-bloqueantes.
En este subgrupo de pacientes, la ligadura endoscópica podría
ser una opción profiláctica adecuada, por lo cual es necesario
realizar nuevos estudios que comparen los ß-bloqueantes y la ligadura
endoscópica.
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BIBLIOGRAFÍA NOVEDADES CIENTÍFICAS
1. D'Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmacological treatment
of portal hypertension: an evidence-based approach. Sem Liv Dis 1999; 19:
475-505.
2. García-Pagán JC, Villanueva C, Vila
MC, et al. Isosorbide Mononitrate in the Prevention of First Variceal Bleed
in Patients Who Cannot Receive b-blockers. Gastroenterology 2001; 121: 908-14.
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