Novedades Cientificas
Profilaxis secundaria de la hemorragia digestiva por varices
esofágicas. El tratamiento farmacológico combinado es superior
a la ligadura endoscópica.
Los pacientes con cirrosis hepática, que han presentado
un episodio de hemorragia digestiva por varices esofágicas, presentan
un alto riesgo de recidiva hemorrágica (65% entre el primer y el segundo
año) (1). Por ello, estos pacientes deben recibir tratamiento profiláctico
secundario. Hasta ahora, el empleo de b-bloqueantes no selectivos era la opción
profiláctica inicialmente recomendada. En los pacientes no respondedores
(reducción del GPP <20% o GPP > 12 mmHg) se aconsejaba la asociación
de mononitratos (1). Con dicho tratamiento el riesgo de recidiva hemorrágica
al año oscila entre el 25-35%. El tratamiento endoscópico (ligadura
endoscópica), cuya tasa de recidiva hemorrágica al año
oscila entre un 25-30%, se reservaba para aquellos pacientes con contraindicaciones
a los b-bloqueantes. Finalmente, aquellos pacientes, en los que fracasara
el tratamiento farmacológico, serían sometidos a tratamiento
profiláctico combinado (fármacos + banding), cuya tasa de recidiva
hemorrágica es de aproximadamente el 15% (1, 2).
Villanueva y col. publican en N Engl J Med del mes de agosto
un estudio aleatoriazado, que incluyó 144 pacientes, en el cual se
comparó el tratamiento fármacológico combinado empleando
nadolol y mononitrato de isosorbide, con la ligadura endoscópica en
la profilaxis de la recidiva hemorrágica por varices esofágicas
(3). La tasa de resangrado, tanto global como por varices esofágicas,
fue superior en el grupo tratado endoscópicamente (49% vs. 33% y 44%
vs. 28% respectivamente, p= 0,04), aunque no existieron diferencias significativas
en términos de supervivencia. La tasa de complicaciones fue mayor en
el grupo de pacientes tratado endoscópicamente (12% vs. 3%; p= 0,05).
Otros dos resultados del estudio merecen ser destacados. El análisis
de los datos tras la estratificación de los pacientes según
su grado de insuficiencia hepática, permite observar que el tratamiento
farmacológico es más eficaz que la ligadura sólo en aquellos
pacientes con un grado de Child-Pugh A o B, sin existir diferencias significativas
en los pacientes Child-Pugh C. Por otra parte, aquellos pacientes incluidos
en el grupo de tratamiento farmacológico, que respondieron hemodinámicamente
(reducción del GPP > 20% o GPP < 12 mmHg), presentaron una tasa
anual de recidiva hemorrágica y una probabilidad de supervivencia superiores
a las de los pacientes sin respuesta hemodinámica (18% vs. 54% y 94%
vs. 78%, respectivamente).
Los resultados del presente estudio, que han de ser confirmados
por otros grupos, sugieren que el tratamiento farmacológico combinado
es superior a la ligadura endoscópica en la profilaxis secundaria de
la hemorragia digestiva por varices esofágicas en pacientes con una
función hepática preservada. Dicha superioridad se basa en una
tasa de recidiva hemorrágica en el grupo de ligadura endoscópica
superior a la reportada en estudios previos (20-30%). Por otra parte, la monitorización
de la respuesta hemodinámica permitiría identificar a los pacientes
no respondedores, en los que la ligadura endoscópica sola o asociada
a tratamiento farmacológico sería el tratamiento de elección.
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BIBLIOGRAFÍA NOVEDADES CIENTÍFICAS
1. D'Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmacological treatment
of portal hypertension: an evidence-based approach. Sem Liv Dis 1999; 19:
475-505.
2. Sharara AI, Rockey DC. Gastroesophageal variceal hemorrhage.
N Engl J Med 2001; 345: 669-81.
3. Villanueva C, Miñana J, Ortiz J, et al. Endoscopic
ligation compared with combined treatment with nadolol and isosorbide mononitrate
to prevent recurrent variceal bleeding. N Engl J Med 2001; 345: 647-55
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