Panel de Expertos Mayo 2002
NUTRICIÓN EN LA HEPATOPATÍA CRÓNICA
Eduard Cabré Gelada
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
Introducción
Los pacientes con cirrosis hepática constituyen uno
de los colectivos con mayor prevalencia de deterioro nutricional, especialmente
cuando la enfermedad se ha descompensado. Sin embargo, la atención
que, en términos generales, se dedica a su tratamiento nutricional
en los hospitales es comparativamente menor que en otros grupos de enfermos
(p. ej.: postoperados, enfermos críticos). Por otra parte, hay que
señalar que muchos de los trastornos nutricionales propios de la cirrosis
avanzada se gestan en fases mucho más tempranas de la enfermedad. En
consecuencia, su prevención y corrección dependen, en la mayor
parte de las ocasiones, de actuaciones a largo plazo que exceden el tiempo
habitual de una hospitalización y que es preciso poner en práctica
en el ámbito de la asistencia ambulatoria.
La presente es una revisión de la prevalencia,
las causas y las consecuencias de la malnutrición en las hepatopatías
crónicas, así como su tratamiento con nutrición artificial
o suplementos nutricionales.
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Prevalencia de malnutrición en
la cirrosis
La práctica totalidad de los estudios de prevalencia
de malnutrición energético-proteica (MEP) en la cirrosis se
realizaron, en la década de los 80, en series de enfermos hospitalizados
o, lo que es lo mismo, con enfermedad avanzada o complicada. Dichos estudios
cifraron la prevalencia de MEP en cirróticos hospitalizados entre el
88% y el 100% (1-3). En estudios más recientes en enfermos adultos,
incluidos en lista de espera para transplante hepático ortotópico
(THO), la prevalencia de MEP oscila entre un 33% y un 90% (4). La MEP, que
se manifiesta como retraso del crecimiento, es también un fenómeno
muy frecuente en los niños candidatos a THO, sobre todo en aquéllos
menores de un año (5).
No obstante, hay que tener presente que, aun siendo un fenómeno
clínicamente manifiesto en la cirrosis descompensada, la MEP se inicia
en fases relativamente tempranas de la enfermedad (cirrosis compensada). En
este sentido, un estudio en el que se cuantificó el nitrógeno
corporal total, mediante análisis de activación de neutrones
in vivo, en pacientes cirróticos con diferente reserva funcional (evaluada
mediante el baremo de Child-Pugh), puso de manifiesto que casi el 50% de los
17 pacientes bien compensados (Child-Pugh A) estudiados tenían cifras
de nitrógeno corporal total por debajo de lo normal (6).
Aunque el número de pacientes de este estudio
es pequeño para evaluar la prevalencia de MEP en la cirrosis compensada,
es lógico pensar que éste sea un fenómeno frecuente,
aunque difícil de detectar con los métodos diagnósticos
disponibles en la clínica. Ello hace especialmente relevante el conocimiento
de los mecanismos patogénicos de la MEP en la cirrosis. Sólo
en la medida, en que seamos capaces de corregir estos cambios fisiopatológicos,
podremos prevenir el desarrollo de MEP clínicamente manifiesta en estos
pacientes.
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Patogenia de la malnutrición
en la cirrosis
Los mecanismos patogénicos de MEP en las hepatopatías
crónicas son diversos (Tabla I). Algunos son relevantes sólo
en una minoría de pacientes. Así, la malabsorción y/o
maldigestión de nutrientes es rara y sólo ocurre en algunos
enfermos con cirrosis alcohólica y pancreopatía crónica
asociada, o en las cirrosis de origen colestásico. También las
pérdidas proteicas intestinales son poco frecuentes. Por su parte,
la disminución de la síntesis proteica hepática es un
fenómeno propio de fases muy avanzadas de la enfermedad.
El déficit de ingesta alimentaria es un mecanismo muy
importante de malnutrición en los cirróticos hospitalizados.
Estudios semicuantitativos del nivel de ingesta hospitalaria en estos pacientes
lo han situado por debajo del 50% de la ingesta teórica, siendo la
anorexia y la prescripción de dietas poco apetitosas (hiposódicas)
sus causas más importantes (7). La relevancia del déficit de
ingesta alimentaria en los cirróticos bien compensados apenas ha sido
evaluada, aunque la experiencia clínica parece indicar que la ingesta
de estos enfermos es habitualmente adecuada. De hecho, un estudio reciente
en el que se han investigado los trastornos de la función gustativa
en la cirrosis señala que, si bien estos enfermos presentan una disminución
de dicha función para todos los sabores básicos, ello no influye
sobre sus preferencias alimentarias (8). Ello implicaría que los pacientes
cirróticos compensados son perfectamente capaces de consumir, de forma
espontánea, una dieta equilibrada.
Los pacientes cirróticos presentan alteraciones bien
definidas del metabolismo intermediario que consisten, fundamentalmente, en
un peculiar patrón de oxidación de substratos energéticos.
En un estudio ya clásico, Owen et al. (9) demostraron que, tras un
ayuno de 12 horas, los enfermos cirróticos oxidan una mayor proporción
de grasas (y también de proteínas) y menos carbohidratos que
los individuos sanos, en un comportamiento metabólico que se asemeja
al de un sujeto normal tras un ayuno prolongado de tres días de duración.
Ello es debido a la depleción de las reservas de glucógeno que
presentan estos enfermos: 1) La reserva de glucógeno hepático
se agota debido a la propia enfermedad hepática y 2) la reserva de
glucógeno muscular disminuye debido a la resistencia periférica
(muscular) a la acción de la insulina que, de forma prácticamente
universal, presentan los enfermos cirróticos (10). La consecuencia
de este incremento del consumo de grasas y proteínas es la depleción
de las reservas adiposas y la disminución de la masa muscular. Esta
situación metabólica puede empeorar si el paciente presenta
un incremento del gasto energético en reposo (GER) (hipermetabolismo).
Existe una notable controversia en definir si los pacientes
cirróticos son o no hipermetabólicos. En una serie amplia de
123 cirróticos estables se demostró que sólo alrededor
del 20% de los pacientes eran hipermetabólicos; el resto eran normometabólicos,
o incluso hipometabólicos (30%) (11). En este mismo estudio, la prevalencia
de hipermetabolismo fue mayor en aquellos pacientes con MEP más grave.
Aunque, a primera vista, un 20% de pacientes hipermetabólicos
puede parecer un porcentaje escaso, hay que tener presente que se trataba
de pacientes estables. De hecho, los pacientes cirróticos pueden vivir
situaciones en las que el hipermetabolismo es mucho más frecuente.
Entre estas cabe citar las infecciones graves, a las que estos pacientes son
particularmente susceptibles, el alcoholismo activo, o la presencia de ascitis
a tensión.
Todos los trastornos, que hemos descrito (cambios en el patrón
de oxidación de substratos energéticos, resistencia insulínica,
incremento del gasto energético), se han evaluado, en general, en grupos
heterogéneos de pacientes, tanto por lo que se refiere a la etiología
de la cirrosis, a su fase evolutiva y, sobre todo, al estado nutricional.
El hecho de que muchos de los pacientes de estos estudios estuvieran ya malnutridos
no permite dilucidar, a ciencia cierta, si los fenómenos observados
son causa o consecuencia de la malnutrición.
En este sentido, son especialmente relevantes los resultados
de un estudio (12) en el que estos fenómenos se evaluaron en un grupo
de cirróticos, si bien reducido (10 pacientes), muy homogéneo;
todos eran varones, portadores de una cirrosis de etiología viral y
pertenecían al grupo B de la clasificación de Child-Pugh. Además,
todos ellos tenían una composición corporal normal, evaluada
mediante técnicas de dilución isotópica, lo que equivale
a decir que estaban bien nutridos. Los autores pudieron documentar la presencia
de resistencia insulínica, incremento de la oxidación de lípidos
y aumento del GER en estos pacientes (12), lo cual indica que estos fenómenos
se producen antes de que se deteriore el estado nutricional y serían
la causa (más que la consecuencia) de la malnutrición en la
cirrosis.
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Consecuencias clínicas de la malnutrición
en la cirrosis
Las consecuencias de la malnutrición son a priori las
mismas en la cirrosis que en otras situaciones clínicas. La presencia
de MEP es un factor agravante de la inmunosupresión que ya presentan
estos pacientes, con el consiguiente incremento de su susceptibilidad a las
infecciones. Por otra parte, la depleción proteica tiene consecuencias
negativas tanto sobre el propio hígado (lo que puede empeorar aún
más la función hepática de estos enfermos) como sobre
el intestino. Este último efecto podría dar como resultado:
1) una disminución de la absorción de nutrientes que contribuiría
a la autoperpetuación de la MEP, y 2) un deterioro de la función
de barrera intestinal que favorecería la traslocación bacteriana
y facilitaría el desarrollo de infecciones de origen entérico
(v. gr. bacteriemias, sepsis, peritonitis bacteriana espontánea).
Todos estos efectos deberían dar como resultado, en
último término, una disminución de la supervivencia de
estos pacientes. En efecto, diversos autores han documentado que la mortalidad
a corto y medio plazos es superior en aquellos pacientes cirróticos
con MEP más grave (2,13). Además, algunos estudios, que han
evaluado los factores pronósticos en la cirrosis mediante técnicas
multivariantes, han identificado parámetros nutricionales, de índole
diversa, como factores predictivos independientes de la supervivencia en estos
enfermos (14,15).
La trascendencia pronóstica de la MEP en la cirrosis
cobra especial importancia en los pacientes candidatos a trasplante hepático.
Series retrospectivas, publicadas en los años 80, ya indicaban que
la evolución tras el trasplante era peor en los pacientes que llegaban
peor nutridos al quirófano. En un estudio prospectivo, Selberg et al.
(16) identificaron, como pacientes con elevado riesgo nutricional para el
trasplante, a aquéllos con hipermetabolismo (aumento del GER >20%)
o a aquéllos que, presentando un incremento del GER sólo moderado
(<20%), tenían depleción de la masa celular corporal (>35%
del peso corporal) evaluada mediante análisis de impedancia bioeléctrica.
La mortalidad tras el trasplante (especialmente durante el primer año)
fue superior en estos pacientes que en los que no presentaban estos factores
de riesgo. Es notable el hecho de que la supervivencia postrasplante de esta
serie no varió significativamente en función del baremo de Child-Pugh
preoperatorio (16).
Un estudio reciente (17) ha investigado los mecanismos por
los que la malnutrición puede empeorar el pronóstico postrasplante.
En 29 pacientes sometidos a trasplante se determinaron los niveles de glucógeno
en el órgano trasplantado y en el músculo esquelético
del receptor, así como las concentraciones plasmáticas de citocinas
proinflamatorias (TNF-alfa, IL-1bß e IL-6), lactato, piruvato y cuerpos
cetónicos durante y después del trasplante. Los pacientes malnutridos
(deplecionados de glucógeno) mostraron un cociente plasmático
lactato/piruvato más elevado, durante la fase anhepática, que
los pacientes con glucógeno normal, y ello se siguió de una
respuesta citocínica más intensa. Estos datos sugieren que la
depleción de glucógeno (energía) facilitaría la
respuesta inflamatoria sistémica y el fallo multiorgánico tras
el trasplante.
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Terapia nutricional ambulatoria en la
cirrosis
Los objetivos de la terapia nutricional ambulatoria en los
pacientes cirróticos son: 1) prevenir el desarrollo de MEP en los cirróticos
bien compensados, 2) corregir los déficit nutricionales de los cirróticos
avanzados, consolidando los beneficios eventualmente obtenidos con nutrición
artificial a corto plazo (intrahospitalaria), y 3) contribuir a mejorar la
calidad de vida de estos pacientes.
Hay que señalar que la dietoterapia convencional es
la herramienta más importante del tratamiento nutricional a largo plazo
en la cirrosis. Una ingesta dietética adecuada reducirá la necesidad
de nutrición artificial en estos pacientes. Estudios realizados en
Francia (18,19) pusieron de manifiesto que la provisión de unas 40
Kcal/Kg/día durante un mes a un grupo de cirróticos, gravemente
desnutridos, era capaz de incrementar su masa grasa con independencia del
grado de insuficiencia hepática. No obstante, esta respuesta no se
produce en presencia de ascitis refractaria o de hipometabolismo (GER <90%
de lo esperado), mientras que la dieta es particularmente efectiva en los
enfermos hipermetabólicos (GER >110% del valor esperado) (18,19).
Por otra parte, autores daneses (20,21) han demostrado que
la administración de proteínas en la dieta es considerablemente
eficaz en los cirróticos, en términos de retención proteica,
y que este efecto es fundamentalmente debido a un incremento de la síntesis
proteica más que a una disminución de su degradación.
Los pacientes cirróticos compensados y la gran mayoría
de los descompensados pueden tolerar, perfectamente, una dieta oral convencional
normal (22). La intolerancia a las proteínas convencionales es una
eventualidad que se produce, de manera transitoria, en los episodios de encefalopatía
aguda y, especialmente, en los pacientes, por fortuna poco frecuentes, afectos
de encefalopatía crónica. En estos casos, el uso de una dieta
lacto-ovo-vegetal, cuyo aporte proteico depende de lácteos, huevos
y legumbres, evita restringir la cantidad de proteínas de la dieta
(22). Huelga mencionar que los pacientes con ascitis se benefician de una
dieta con restricción de sodio y agua.
El concepto de que mínimas modificaciones, en la distribución
de la ingesta durante el día, pueden inducir cambios significativos
en el patrón de oxidación de los substratos energéticos
en los cirróticos es particularmente interesante (23,24). Chang et
al. (25) demostraron que la administración de un suplemento nocturno
de 50 g de carbohidratos en estos pacientes produce un aumento de la oxidación
de los carbohidratos a la mañana siguiente, junto a una disminución
de la oxidación de las grasas y las proteínas, sin que ello
se acompañe de un incremento en el GER. En cambio, estos efectos no
se observaron en individuos sanos. La confirmación, en series más
amplias y a largo plazo, de estos resultados sugiere que intervenciones dietéticas
mínimas (como un suplemento nocturno) podrían reducir drásticamente
el riesgo de malnutrición en la cirrosis.
Otro aspecto del tratamiento nutricional ambulatorio, de especial
relevancia en los cirróticos malnutridos, es la administración
por vía oral de suplementos basados en fórmulas químicamente
definidas. En un estudio controlado en cirróticos alcohólicos
(26), la administración de un suplemento diario de 1000 Kcal y 34 g
de proteína de una fórmula polimérica estándar
durante un año se acompañó de una menor necesidad de
hospitalización, a expensas de una disminución de las hospitalizaciones
por infección. Además, la mortalidad del grupo terapéutico
fue marcadamente inferior a la del grupo control, aunque la diferencia no
alcanzó significación estadística (probablemente por
el insuficiente tamaño de la muestra estudiada).
En este mismo sentido, tienen interés los resultados
de un estudio retrospectivo que comparaba un grupo de 43 cirróticos,
que recibieron un suplemento diario de 630 Kcal y 40 g de proteína,
con la de un grupo de 43 controles históricos no suplementados (apareados
por edad, sexo y etiología de la cirrosis) (27). La probabilidad de
supervivencia a los 6 meses del grupo suplementado fue significativamente
superior a la del grupo control (98% vs. 75%) (27).
Estos esperanzadores resultados justifican la práctica
de estudios controlados con un número suficiente de enfermos para evaluar
el efecto de los suplementos enterales, a largo plazo, en la cirrosis avanzada,
especialmente en determinados subgrupos de pacientes en los que parecen particularmente
indicados:
1) Aquellos pacientes cirróticos hospitalizados que
han requerido, por su deterioro nutricional, nutrición enteral durante
su hospitalización. En muchos de estos pacientes sería deseable
prolongar la nutrición enteral a domicilio, una práctica que,
aunque factible, requiere mayor utillaje, personal y cuidados por parte de
la familia del paciente. La administración de nutrición enteral
parcial, en forma de suplemento por vía oral, sería una alternativa
razonable.
2) La administración de suplementos enterales por vía
oral constituye un enfoque factible (y probablemente más realista que
la nutrición artificial) en la nutrición preoperatoria del trasplante
hepático. En nuestro medio, el tiempo, que transcurre entre que un
paciente es incluido en lista de espera para trasplante y tiene lugar la operación,
oscila entre 6 y 12 meses. Por consiguiente, iniciar los suplementos cuando
el paciente entra en lista de espera para trasplante sería una práctica
razonable. Desgraciadamente, ésta es una práctica poco extendida
en Europa (28). De hecho, la experiencia de los centros norteamericanos, en
los que dicha práctica es rutinaria, indica que la frecuencia de malnutrición
en el momento del trasplante puede reducirse a tan sólo un 10% y la
mortalidad postrasplante (tras una media de 1 año de seguimiento) a
sólo el 7% (29). Recientemente, Le Cornu et al. (30) han publicado
los resultados del primer estudio controlado en que se aleatorizaron 82 candidatos
consecutivos a trasplante, con disminución de la masa muscular, para
recibir durante todo el periodo de espera un suplemento enteral diario de
750 Kcal y 20 g de proteínas, además de la dieta convencional
(n= 42) o sólo con dieta convencional (n= 40). Los pacientes suplementados
mejoraron su masa y fuerza musculares. La suplementación nutricional
no afectó el resultado del trasplante, si bien, se produjeron más
fallecimientos en el grupo control (sobre todo pre-trasplante) con una significación
estadística marginal (p= 0,075) (30). Ello indica que la muestra es
probablemente insuficiente, y debería estimular la realización
de estudios multicéntricos, en este campo, con tamaños muestrales
adecuados.
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Nutrición artificial en los cirróticos
hospitalizados
Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de malnutrición
grave en la cirrosis, es lógico pensar que un buen número de
estos pacientes sean candidatos a recibir nutrición artificial cuando,
por descompensaciones u otros procesos agudos sobreañadidos, deben
ser hospitalizados.
No existen estudios controlados que hayan comparado la eficacia,
tolerancia y seguridad de la nutrición enteral total (NET) versus la
nutrición parenteral total (NPT) en la cirrosis. No obstante, como
en otras situaciones clínicas, siempre que sea posible se recomienda
el uso de NET, a menos que esté formalmente contraindicada. A los argumentos
habitualmente utilizados para hacer esta recomendación (v. gr. menor
coste, efecto trófico intestinal, menor morbilidad potencial de la
NET) (31) cabe añadir, en el caso de los cirróticos, la posibilidad
de hacer una más adecuada restricción de la ingesta hídrica
con NET que con NPT. De hecho, en un estudio controlado comparando NPT + dieta
oral versus dieta oral sola en cirróticos, la NPT se asoció
a un peor manejo de la ascitis en aquellos pacientes que la presentaban (32).
Hasta la fecha, sólo se han publicado cuatro estudios
controlados que evalúan la eficacia de la nutrición enteral
en la cirrosis (33-36). Además, sus características, descritas
en la Tabla II, los hacen difícilmente comparables. En primer lugar,
el tipo de pacientes incluido es distinto en cada estudio (en cuanto a la
presencia o ausencia de hepatitis alcohólica asociada y a la presencia
o ausencia de hemorragia digestiva secundaria a hipertensión portal)
(Tabla II). En segundo lugar, algunos estudios utilizan exclusivamente nutrición
enteral, mientras que otros permiten la ingesta de alimentos convencionales
en el grupo terapéutico (Tabla II). Finalmente, la composición
de la dieta enteral es asimismo diferente. Estas diferencias son particularmente
manifiestas en dos aspectos: el contenido en aminoácidos de cadena
ramificada (AACR) y la densidad calórica (Tabla II).
A pesar de esta heterogeneidad, los tres primeros estudios
(33-35) coinciden en concluir que el grupo que recibió nutrición
enteral evolucionó mejor que el grupo control en lo que respecta al
estado nutricional (probablemente porque se asoció a una mayor ingesta
energético-proteica) y a la función hepática (que mejoró
o, cuando menos, no se deterioró) (Tabla III). Además, en uno
de los estudios (34) la mortalidad intrahospitalaria fue significativamente
menor (12%) en el grupo que recibió NET que en el que recibió
dieta oral convencional (49%) (Tabla III).
Por el contrario, el estudio de más reciente publicación
(36) no fue capaz de documentar ninguno de estos beneficios (Tabla III). Hay
que señalar, sin embargo, que este estudio se realizó en pacientes
cirróticos que habían superado recientemente un episodio de
hemorragia por varices esófago-gástricas, muchos de los cuales
no presentaban ningún otro signo de descompensación. Además,
el diseño del estudio permitía la ingesta oral convencional
a partir del cuarto día en ambos grupos, de tal manera que no se registraron
diferencias en la ingesta energético-proteica diaria media entre ambos
grupos. De hecho, la mayoría de los pacientes del grupo control fueron
capaces de ingerir unos 2.000 Kcal/día a partir del cuarto día.
Probablemente, cabe concluir de este estudio que, en el tipo de pacientes
estudiados, la nutrición artificial era innecesaria.
En este sentido, hay que señalar que no existen estudios
controlados suficientemente amplios para permitir identificar aquellos subgrupos
de cirróticos que pueden beneficiarse más de la administración
de NET. Estudios de este tipo tienen un interés obvio, con vistas a
optimizar los recursos sanitarios. Con todo, es razonable indicar NET en los
pacientes con cirrosis avanzada y MEP grave, habida cuenta que su ingesta
convencional es muy pobre y que la NET, cuando se administra por sonda, garantiza
una adecuada provisión de nutrientes.
En segundo lugar, cualquier situación, que sea indicación
de NET en otros pacientes, también lo será (y quizá con
mayor razón) en el enfermo cirrótico. Las infecciones graves
(sepsis, neumonías, peritonitis bacterianas espontáneas), frecuentes
en estos enfermos, son situaciones paradigmáticas en este sentido.
Otra potencial indicación de NET en la cirrosis es la
coexistencia de un episodio de hepatitis alcohólica grave asociada.
De hecho, un estudio controlado multicéntrico, realizado en nuestro
medio, señala que, en los pacientes con hepatitis alcohólica
grave, la administración de NET se asocia a una mortalidad y a una
tasa de infecciones a corto plazo comparables a las del tratamiento con corticosteroides
(hoy por hoy considerados el "estándar de oro" del tratamiento
de estos enfermos) (37). Además, en este mismo estudio, la mortalidad
a medio plazo fue superior en los pacientes que habían sido tratados
con corticosteroides, en comparación con los que lo habían sido
con NET (37).
Por último, el trasplante hepático es otra indicación
de soporte nutricional artificial en la cirrosis, especialmente en el periodo
postoperatorio (38). Existen estudios controlados que indican que tanto la
NET como la NPT son superiores a la fluidoterapia convencional en esta situación
(39,40). Otro estudio controlado, con un escaso número de pacientes,
no pudo documentar diferencias en la eficacia de ambas modalidades de nutrición
artificial en estos enfermos (41), aunque series no controladas, pero más
numerosas, apuntan ciertos beneficios adicionales de la NET (42).
La nutrición preoperatoria en el trasplante constituye
a priori otra indicación de NET. Sin embargo, no existe ningún
estudio, al respecto, posiblemente porque es difícil poner en marcha
un programa eficaz de NET preoperatoria en una intervención cuya fecha
es imposible prever con exactitud. Por tanto, salvo en situaciones especiales
que requieran hospitalización, el enfoque nutricional antes del trasplante
debería ser, como se ha mencionado anteriormente, la administración
de suplementos en régimen ambulatorio.
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Peculiaridades de las dietas fórmula
para los cirróticos
Teniendo en cuenta que el hígado es un órgano
de especial importancia en el metabolismo intermediario y en la utilización
de los nutrientes, y dadas las peculiaridades de algunos de los déficit
nutricionales en la cirrosis (v. gr. déficit de AACR, déficit
de ácidos grasos poliinsaturados, etc.), sería lógico
pensar que las fórmulas adaptadas a esta situación fueran especialmente
eficaces en estos enfermos.
Sin embargo, la realidad es que pocos conceptos son incontrovertibles
en este campo. Uno de ellos es que las dietas destinadas a los pacientes cirróticos
con ascitis y/o edemas deben ser hiposódicas (no más de 40 mmol
de Na/día) y con restricción de agua. Es posible administrar
una NET con restricción hídrica suficiente utilizando dietas
enterales concentradas (con una densidad calórica entre 1,3 y 1,4 Kcal/mL).
Cuando estas dietas se administran mediante goteo continuo intragástrico,
con la ayuda de una bomba peristáltica, son bien toleradas y en raras
ocasiones producen diarrea (34).
En cambio, un tema especialmente controvertido en los últimos
20 años ha sido la necesidad o no de administrar aminoácidos
de cadena ramificada (AACR) a estos pacientes, sobre todo a partir de las
evidencias experimentales que implicaban su déficit en la patogenia
de la encefalopatía hepática. Durante estos años se ha
evaluado el uso de AACR en dos situaciones: 1) como tratamiento de los episodios
de encefalopatía aguda en forma de infusiones iv, y 2) como suplementos
orales en el manejo de los pacientes con encefalopatía crónica.
Un metaanálisis de los cinco estudios controlados publicados,
acerca de la efectividad de las infusiones iv de AACR en la encefalopatía
aguda, puso de manifiesto que no había diferencias entre los AACR y
el tratamiento convencional (v. gr. lactulosa) en cuanto a la recuperación
del episodio de encefalopatía y a la supervivencia de los pacientes
a corto plazo (43). En consecuencia, no se recomienda el uso rutinario de
AACR en la encefalopatía aguda, habida cuenta de que el tratamiento
convencional con lactulosa o lactitol es mucho más barato.
Fabri et al. (44) revisaron los nueve estudios controlados
que han utilizado suplementos de AACR por vía oral en el manejo de
los pacientes cirróticos con encefalopatía crónica. La
heterogeneidad de los estudios, sobre todo desde el punto de vista del diseño,
impidió realizar un metaanálisis. Sólo dos de los estudios
(aquéllos que incluían mayor número de pacientes) llegaron
a la conclusión de que los AACR eran beneficiosos en estos enfermos
(45,46). En uno de ellos, Marchesini et al. (46) observaron una disminución
significativa del índice de encefalopatía de Conn, a los 3 meses,
en los 30 pacientes con encefalopatía crónica que recibieron
AACR, circunstancia que no se produjo en el grupo de 34 enfermos que recibieron
cantidades equivalentes de caseína. Por su parte Horst et al. (45)
realizaron un estudio de tolerancia en cirróticos con historia de intolerancia
a la proteína convencional. Durante 4 semanas, los pacientes recibieron
dosis crecientes (20, 40, 60, 80 g/día) de AACR o proteína convencional.
Siete de los 20 enfermos del grupo control desarrollaron encefalopatía,
mientras que ello sólo ocurrió en uno de los 17 pacientes tratados
con AACR (p< 0,05) (45).
Así pues, y aunque los resultados no sean uniformemente
positivos, cabe señalar que los suplementos de AACR probablemente son
útiles en el manejo de pacientes seleccionados con encefalopatía
crónica, especialmente aquéllos con intolerancia marcada a las
proteínas convencionales, como coadyuvante a la dieta lacto-ovo-vegetal.
Por ende, la incorporación de los AACR a las dietas-fórmula
destinadas a los cirróticos sólo sería imprescindible
en aquéllos pacientes intolerantes a la proteína convencional.
No obstante, el eventual efecto anticatabólico de los AACR podría
ser una razón adicional para incorporarlos a dichas dietas. Sin embargo,
este es un aspecto que no ha sido suficientemente evaluado en la cirrosis
(47).
Otros muchos aspectos de las dietas destinadas
a los cirróticos merecen ser investigados en el futuro: incorporación
de ácidos grasos poliinsaturados, definición de las necesidades
de micronutrientes (probablemente incrementadas en estos pacientes), adición
de nucleótidos, factores de crecimiento, etc. En realidad, el desarrollo
de estrategias nutricionales adaptadas a las necesidades de estos pacientes
no ha hecho más que empezar.
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