Panel de Expertos Marzo 2002
TRATAMIENTO DE LA ASCITIS REFRACTARIA
Justiniano Santos y Ramón Planas
Servicio de Digestivo
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
Introducción
La ascitis refractaria es infrecuente en la cirrosis. Sólo
el 5-10% de los enfermos cirróticos, ingresados con ascitis a tensión,
no responden a los diuréticos o presentan efectos adversos que impiden
el uso de dosis adecuadas de estos fármacos (1,2). La ascitis refractaria
suele observarse en pacientes con insuficiencia hepática avanzada,
gradiente de presión portosistémica muy elevado y síndrome
hepatorrenal tipo 2. El pronóstico de estos enfermos es malo. Mientras
que la tasa de supervivencia, a los 2 años, de los pacientes con ascitis
es del 50%, en los pacientes con ascitis refractaria la tasa de supervivencia
es tan sólo del 50% a los 6 meses (3).
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Definiciones y criterios diagnósticos
En la conferencia de consenso de 1994 del Club Internacional
de la Ascitis (4) se definió la ascitis refractaria como aquella que
no puede ser movilizada o su recurrencia precoz (por ejemplo tras paracentesis
terapéutica) a pesar del tratamiento médico adecuado. El término
ascitis refractaria incluye dos subtipos: a) ascitis resistente a diuréticos;
ascitis que no puede ser movilizada o su recurrencia precoz por falta de respuesta
a la dieta hiposódica y al tratamiento diurético intenso; y
b) ascitis intratable con diuréticos; ascitis que no puede ser movilizada
o su recurrencia precoz a causa de efectos adversos secundarios al tratamiento
diurético que impiden el uso de dosis adecuadas de diuréticos.
Se establecieron una serie de criterios diagnósticos:
1. Duración del tratamiento necesario para definir la
ascitis refractaria: pacientes en tratamiento diurético intenso durante,
al menos, 1 semana.
2. Falta de respuesta: pérdida media de peso inferior
a 200 g/día durante los últimos 4 días de tratamiento
diurético intenso (400 mg/día de espironolactona y 160 mg/día
de furosemida) con excreción urinaria de sodio inferior a 50 mEq/día.
3. Dieta hiposódica: 50 mEq/día de sodio.
4. Recurrencia precoz de la ascitis: reaparición de
ascitis grado 2 (moderada) o grado 3 (masiva o a tensión) durante las
4 semanas siguientes a su inicial movilización. La reacumulación
de ascitis 2 ó 3 días tras la paracentesis no se considera recurrencia
precoz de la ascitis; esto es debido al paso de líquido intersticial
a la cavidad peritoneal.
5. Complicaciones inducidas por los diuréticos:
- Encefalopatía hepática, en ausencia de otros
factores precipitantes.
- Insuficiencia renal: aumento de más del 100% en la
concentración de creatinina sérica, con valores superiores a
2 mg/dL, en pacientes con ascitis que responden al tratamiento diurético.
- Hiponatremia: descenso en la concentración sérica
de sodio superior a 10 mEq/L hasta niveles inferiores a 125 mEq/L.
- Hipo o hiperpotasemia: descenso del potasio sérico
por debajo de 3 mEq/L o aumento por encima de 6 mEq/L, respectivamente, sin
respuesta a las medidas habituales para normalizar los niveles de potasio
en suero.
El Club Internacional de la Ascitis también introdujo
el concepto de ascitis recidivante y la definió como aquella ascitis
que recurre en tres o más ocasiones en 12 meses a pesar de dieta hiposódica
y un adecuado tratamiento diurético. Si se hospitalizan, la mayoría
de estos pacientes suelen responder a dosis altas de diuréticos.
El diagnóstico de ascitis refractaria requiere la observación
prolongada de los pacientes, preferiblemente hospitalaria para optimizar la
dieta hiposódica y el tratamiento diurético, aumentando la dosis
de estos de forma escalonada hasta el máximo permitido. Esto aumenta
la estancia hospitalaria de estos pacientes. Un estudio reciente sugiere que
los pacientes con ascitis refractaria pueden ser identificados determinando
la excreción urinaria de sodio tras la administración de una
dosis de 80 mg de furosemida endovenosa (5). Una natriuresis inferior a 50
mEq, durante las 8 horas siguientes a la administración de los 80 mg
de furosemida, identificaría precozmente a los pacientes con ascitis
refractaria.
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Patogénesis
La ascitis refractaria es consecuencia de la exageración
de los factores responsables de la retención de sodio y agua en la
cirrosis. La teoría anterógrada es la hipótesis más
aceptada para la patogenia de la ascitis en la cirrosis (4-6). Esta teoría
sugiere que la hipertensión portal es el evento inicial y que ésta
provoca vasodilatación arteriolar esplácnica, causando simultáneamente
hipollenado de la circulación arterial, disminución del volumen
sanguíneo efectivo y aumento anterógrado de la presión
hidrostática en los capilares esplácnicos y el coeficiente de
filtración. Mediados por los barorreceptores arteriolares se activan
los sistemas vasoconstrictores endógenos: el sistema nervioso simpático,
el sistema renina-angiotensina-aldosterona y la hormona antidiurética.
Estos sistemas son los responsables de la retención de sodio y agua,
y en casos extremos, de la vasoconstricción renal y el síndrome
hepatorrenal.
En la cirrosis compensada, la hipertensión portal y
la vasodilatación arterial esplácnica son moderadas. La hipovolemia
efectiva sistémica es compensada por episodios transitorios de retención
hidrosalina. El sistema linfático es capaz de devolver a la circulación
sistémica el aumento moderado en la producción de linfa, previniendo
la formación de ascitis. A medida que la cirrosis progresa, la hipertensión
portal y el descenso de las resistencias vasculares esplácnicas son
progresivamente más intensos, llegando a un punto crítico en
el que las consecuencias de la vasodilatación arterial esplácnica
no pueden ser compensadas con el aumento del retorno linfático, el
volumen plasmático y el gasto cardíaco. El mantenimiento de
la presión arterial requiere la activación persistente de los
sistemas vasocontrictores endógenos, lo que conlleva la retención
continua hidrosalina. El fluido retenido es inefectivo para rellenar la dilatada
circulación arterial, ya que sale del compartimento intravascular,
produciéndose un desequilibrio entre la producción excesiva
de linfa y el retorno linfático a la circulación sistémica.
La consecuencia final es la persistente retención renal de sodio y
agua y el continuo goteo de fluido a la cavidad peritoneal, formándose
la ascitis.
Existe una clara correlación entre el grado de hipertensión
portal sinusoidal, la intensidad de la disfunción circulatoria, el
grado de activación de los sistemas vasoconstrictores endógenos
con la gravedad de la disfunción renal. En la ascitis refractaria y/o
el síndrome hepatorrenal estas alteraciones son extremas, produciéndose
vasoconstricción renal, reducción del flujo sanguíneo
renal y de la tasa de filtración glomerular. En estos pacientes, la
retención de sodio se debe al descenso en su filtración y al
aumento de la reabsorción en el túbulo proximal. El sodio que
llega al asa de Henle y a la nefrona distal, lugar de acción de los
diuréticos, está muy reducido; por eso estos pacientes no suelen
responder al tratamiento diurético.
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Tratamiento
Durante décadas la anastomosis peritoneo-venosa fue
el único tratamiento existente para los pacientes cirróticos
con ascitis refractaria; sin embargo, este tratamiento no mejora la supervivencia
en estos pacientes, se asocia a graves complicaciones y a una alta tasa de
obstrucción de la prótesis. Recientemente, en el tratamiento
de la ascitis refractaria, se han introducido la paracentesis evacuadora total,
la derivación portosistémica percutánea intrahepática
(DPPI) y el transplante hepático.
En los pacientes con ascitis refractaria al tratamiento diurético,
éste puede seguir administrándose si se consigue una natriuresis
> 30 mEq/día. Si no es así, se aconseja suspender los diuréticos.
La paracentesis evacuadora total con infusión de albúmina
es el tratamiento de elección en la ascitis refractaria. La paracentesis
de gran volumen sin expansión plasmática se asocia a la aparición
de disfunción circulatoria post-paracentesis (DCP) en el 70% de los
casos, caracterizada por la elevación de la actividad de la renina
plasmática a los 6 días tras la paracentesis. Los pacientes
que desarrollan esta DCP presentan mayor recurrencia de la ascitis y una reducción
significativa de la supervivencia (7). La infusión de albúmina
tras la paracentesis disminuye la incidencia de DCP hasta el 18%, porcentaje
similar al que presentan, espontáneamente, los enfermos cirróticos
con ascitis a tensión hospitalizados durante una semana sin tratamiento
(8). Varios estudios controlados han demostrado que la paracentesis total
con infusión de albúmina es el tratamiento más adecuado
para los pacientes con ascitis a tensión, ya que se asocia a menos
efectos adversos que otros tratamientos (9). La paracentesis terapéutica
no modifica los mecanismos implicados en la formación de la ascitis,
por lo que ésta recurre frecuentemente en los pacientes con ascitis
refractaria.
La DPPI reduce la presión portal y, por tanto, actúa
sobre los mecanismos fisiopatológicos implicados en la formación
de la ascitis. Por ello, teóricamente la DPPI es un tratamiento para
la ascitis refractaria más definitivo que la paracentesis terapéutica.
Además, al prevenir otras complicaciones de la hipertensión
portal podría mejorar la supervivencia de estos pacientes. A pesar
de estas ventajas potenciales en el tratamiento de la ascitis, la DPPI tiene
importantes limitaciones: puede provocar deterioro de la función hepatocelular
y encefalopatía hepática. Además, se estima que la tasa
de disfunción/oclusión de la DPPI es del 50-70% durante el primer
año (10,11), lo que representa una importante limitación para
su uso, ya que se requieren frecuentes reintervenciones.
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Paracentesis frente a anastomosis peritoneovenosas
Se han publicado dos estudios multicéntricos aleatorios
que han comparado la paracentesis con la infusión de albúmina
y la anastomosis peritoneo-venosa de Le Veen (con y sin punta de titanio)
(12,13). Ambos tratamientos fueron igual de efectivos movilizando la ascitis,
siendo la estancia hospitalaria mayor en los pacientes en los que se colocó
una anastomosis. Las tasas de complicaciones y de mortalidad hospitalarias
fueron similares en ambos grupos. Aunque el Le Veen fue más eficaz
que la paracentesis en el control de la ascitis durante el seguimiento (mayor
tiempo transcurrido hasta un nuevo ingreso por ascitis, menor número
de reingresos por ascitis y menor necesidad de diuréticos para el control
de la misma), un número importante de pacientes tuvieron que ser reoperados
por obstrucción de la prótesis. No se observaron diferencias
en relación al tiempo de estancia hospitalaria total durante el seguimiento
ni en la supervivencia. La colocación de una punta de titanio en el
extremo venoso de la prótesis no previno la obstrucción del
mismo. Estos malos resultados de la anastomosis peritoneovenosa han condicionado
que éste tratamiento haya sido prácticamente abandonado.
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Paracentesis frente a DPPI
Dado que la hipertensión portal sinusoidal es una condición
imprescindible para la formación de ascitis en la cirrosis, las anastomosis
porto-cava quirúrgicas se usaron inicialmente en el manejo de estos
pacientes, pero pronto se abandonó su uso, ya que a pesar de que la
descompresión portal quirúrgica es muy eficaz en el tratamiento
de la ascitis, se asocia a una elevada morbi-mortalidad post-quirúrgica
y a una alta incidencia de encefalopatía hepática (14). En los
últimos años las anastomosis porto-sistémicas se han
reintroducido en el tratamiento de la ascitis refractaria en forma de DPPI.
Inmediatamente, tras la colocación de una DPPI, las
resistencias vasculares sistémicas disminuyen aumentando significativamente
la volemia y el gasto cardíaco; las presiones en la aurícula
derecha, de la arteria pulmonar y de la arteria pulmonar enclavada también
aumentan. Todo ello es debido al aumento del retorno venoso debido a la fístula
porto-cava. La caída de las resistencias periféricas sistémicas
probablemente se debe a un intento fisiológico para acomodar el aumento
del índice cardíaco (15,16). Inicialmente se interpretó
que la DPPI empeoraba la circulación hiperdinámica de la cirrosis.
Posteriormente, se observó que esto no era cierto y que la colocación
de una DPPI se asociaba a una marcada supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona,
del sistema nervioso simpático y de la hormona antidiurética
(15, 17-21), aumentando el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración
glomerular, reduciéndose la reabsorción proximal de sodio y
aumentando la natriuresis. Estos cambios ocurren a los 1-3 meses de la colocación
de la DPPI. Si la prótesis se mantiene funcionante, estos pacientes
se mantienen sin ascitis o con ascitis controlable con bajas dosis de diuréticos.
Numerosos estudios sugieren que la DPPI es un tratamiento eficaz
en el tratamiento de la ascitis refractaria (22), pero sólo se han
realizado tres ensayos clínicos controlados al respecto (23-25). En
los tres estudios los pacientes cirróticos con ascitis refractaria
fueron distribuidos al azar para recibir tratamiento con DPPI o paracentesis
terapéutica con infusión de albúmina.
Los resultados de estos estudios demuestran que, aunque la
DPPI facilita el control de la ascitis en pacientes con ascitis refractaria,
su uso no mejora los resultados obtenidos con paracentesis repetidas con infusión
de albúmina y se asocia a un aumento de la incidencia y gravedad de
la encefalopatía hepática, no modificando la historia natural
de la enfermedad. Además, la probabilidad de malfuncionamiento de la
DPPI es similar a la de obstrucción de las anastomosis peritoneo-venosas.
Sin embargo, los pacientes incluidos en estos ensayos clínicos no constituyen
una población homogénea, por lo que hacen falta más ensayos
clínicos que comparen la DPPI con la paracentesis terapéutica
en el tratamiento de la ascitis refractaria. Puede ser que un determinado
subgrupo de pacientes se beneficie más de la colocación de una
DPPI; la identificación de estos pacientes ha de ser el objetivo principal
de los nuevos estudios. Todo ello permitirá individualizar el tratamiento
de acuerdo con las características de cada paciente.
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Trasplante hepático
Como se ha mencionado anteriormente en los pacientes cirróticos
la aparición de ascitis refractaria se asocia a mal pronóstico
(3). En estos pacientes el tratamiento definitivo es el trasplante hepático.
Se ha de tener en cuenta que muchos de estos pacientes tienen cierto grado
de insuficiencia renal, lo que puede reducir la supervivencia a largo plazo
tras el trasplante (26,27). No se ha publicado ningún estudio sobre
trasplante hepático en pacientes con cirrosis y ascitis refractaria.
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Conclusiones
La ascitis refractaria es aquella que no puede ser movilizada
o cuya recurrencia precoz no se puede prevenir con tratamiento médico.
Puede clasificarse en ascitis resistente al tratamiento diurético y
ascitis intratable con diuréticos. El desarrollo de ascitis refractaria
se asocia a mal pronóstico, por lo que estos pacientes se deben evaluar
para trasplante hepático.
Habitualmente el tratamiento de elección de la ascitis
refractaria es la paracentesis evacuadora total repetida, asociada a la administración
de albúmina. Para reducir la frecuencia de las paracentesis los pacientes
deben recibir diuréticos, excepto si desarrollan efectos adversos graves
inducidos por estos o la natriuresis es inferior a 30 mmol/día.
La DPPI facilita el control de la ascitis en pacientes con
ascitis refractaria, pero su uso no mejora los resultados obtenidos con la
paracentesis terapéutica y aumenta significativamente la incidencia
de encefalopatía hepática, no mejorando el pronóstico
en estos pacientes. La DPPI está indicada en pacientes que no toleran
las paracentesis evacuadoras repetidas (por ejemplo, en los pacientes que
requieren tres o más paracentesis al mes) y en los casos en los que
la paracentesis no consigue movilizar la ascitis (por ejemplo, en ascitis
loculada). La DPPI está contraindicada en los pacientes con 12 o más
puntos en la clasificación de Child-Pugh, en pacientes con encefalopatía
hepática o cardiopatía preexistente.
En pacientes no candidatos a transplante hepático, la
anastomosis peritoneo-venosa estaría indicada en pacientes en los que
falla la paracentesis terapéutica y está contraindicada la DPPI.
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