Panel de Expertos Diciembre 2001
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTIVÍRICO EN PACIENTES
INFECTADOS POR EL VIRUS DE LA HEPETITIS C (VHC)
Marina Berenguer
Servicio de Medicina Digestiva
Hospital Universitario La Fe
Avda. Campanar 21. Valencia 46009
Tel: 34-96-3868792
Fax: 34-96-3987333
E-mail: mbhaym@teleline.es
Introducción
El virus de la hepatitis C (VHC) fue identificado a finales
de los años 1980 como el agente responsable de la mayoría de
hepatitis no-A no-B. La infección por este virus representa un problema
sanitario por su elevada prevalencia (˜2 % de la población española)
y su tendencia a la cronicidad (80 %), siendo la causa más común
de hepatitis crónica en nuestro medio. Los fármacos disponibles,
interferón y ribavirina, distan de ser ideales, tanto respecto a su
eficacia como a su perfil de toxicidad. Por todo ello, es indispensable establecer
cuáles son las indicaciones de tratamiento. Un requisito previo es
conocer la evolución a corto y la largo plazo de los pacientes infectados;
de tal forma que el tratamiento sólo se indicaría cuando la
enfermedad acortase o interfiriese en la supervivencia y/o la calidad de vida
del paciente.
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Historia natural
La hepatitis C constituye generalmente un proceso lento e
indolente, con consecuencias significativas en una pequeño porcentaje
de los infectados. Pese a la elevada tasa de cronicidad tras la infección
aguda, solamente una minoría de pacientes infectados (15 %-20 %) desarrolla,
a lo largo del tiempo, secuelas relevantes de enfermedad hepática,
mientras que la mayoría fallece por causas ajenas. Además, el
intervalo de tiempo que transcurre entre la adquisición del VHC y el
desarrollo de las complicaciones es generalmente largo (10, 21 y 29 años
respectivamente para el desarrollo de hepatitis crónica, cirrosis y
carcinoma hepatocelular).
La edad en el momento de la infección (más de
40 años), el sexo (masculino) y una ingesta significativa de alcohol
(superior a 50 g día) se asocian con una peor evolución de la
hepatitis. La inmunosupresión tanto humoral (hipogammaglobulinemia)
como celular (trasplantados, coinfectados por el VIH con recuento bajo de
células TCD4) también predice una progresión acelerada
hacia la cirrosis.
Un 25 % de los pacientes infectados mantienen una viremia positiva,
pero desarrollan una enfermedad asintomática con transaminasas dentro
de los límites de la normalidad durante periodos prolongados. Los escasos
estudios histológicos, en los que se evalúa la progresión
de la hepatitis C en este subgrupo de pacientes, sugieren una progresión
más lenta de la enfermedad con lesiones histológicas más
leves que en aquellos que se presentan con transaminasas elevadas, motivo
por el cual han sido denominados "portadores sanos".
El rango de hallazgos histológicos es, no obstante,
muy variado, visualizándose desde hígados absolutamente normales
o con cambios inespecíficos (10 %-30 %) hasta cirrosis (<10 %).
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Tratamiento
Objetivos del tratamiento y tipos de respuesta
El objetivo del tratamiento es erradicar la infección
para prevenir el desarrollo de una hepatopatía avanzada. Este objetivo
se mide a través de la normalización de las transaminasas (respuesta
bioquímica), negativización de la viremia (respuesta virológica)
y mejoría histológica (respuesta histológica), tanto
al finalizar el tratamiento (respuesta completa) como tras 6 meses de seguimiento
postratamiento (respuesta sostenida). Se considera que el tratamiento ha sido
efectivo cuando se obtiene una respuesta bioquímica y virológica
sostenida. Estudios a largo plazo (10 años) han demostrado que estos
pacientes se mantienen en remisión con normalidad de las pruebas de
función hepática y con mejoría histológica (1).
Se aconseja realizar un control anual de transaminasas durante, al menos,
5 años. No es necesaria la realización de una biopsia de control,
ya que los estudios publicados han demostrado mejoría histológica
en los pacientes respondedores. Las otros dos tipos de respuesta al tratamiento
son: respuesta completa bioquímica y virológica con recaída
bioquímica durante los 6 meses posteriores a la supresión del
tratamiento, que se suele asociar con la reaparición del ARN en el
suero (pacientes que recaen), y ausencia de respuesta durante el tratamiento
(no respondedores).
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Fármacos disponibles
Los fármacos de que disponemos en la actualidad para
el tratamiento de la hepatitis C son el interferón (forma clásica
y forma pegilada) y la ribavirina.
El interferón constituye el pilar básico del
tratamiento por su efecto antivírico, antiproliferativo e inmunomodulador.
Existen diversos tipos comercializados de interferón, tanto recombinantes
(interferón alfa-2a, alfa-2b, consensus) como naturales (linfoblastoide).
Recientemente se ha desarrollado una nueva formulación de interferón
mediante su unión a una molécula de polietilén glicol.
Este interferón pegilado tiene una semivida más larga (10 veces
superior al interferón estándar), lo cual permite una dosificación
más cómoda (una inyección semanal), y el mantenimiento
de niveles más uniformes en sangre, con el consiguiente beneficio en
su acción antivírica (Tabla I) (2-4). Se han desarrollado dos
interferones pegilados, que se diferencian por el peso molecular de la molécula
de polietilén glicol: el peginterferón alfa-2a (Roche) es un
interferón unido a una molécula de 40.000 daltons, mientras
que el peso de la molécula unida al interferón en el peginterferón
alfa-2b es de solamente 12.000 daltons (Shering). Es posible que estas diferencias,
al condicionar una distinta farmacodinámica sean las responsables de
la distinta eficacia y seguridad de estos peginterferones (Tabla I). La dosis
de interferón estándar es de 3 MU/ 3 veces por semana por vía
subcutánea. La dosis de interferón pegilado es de 180 µg/semana
(Roche) o de 1,5 µg/kg/semana (Schering). Los efectos secundarios más
frecuentes asociados a este fármaco se resumen en la (Tabla II) (5).
La ribavirina es un fármaco con actividad frente al
virus ADN y ARN, cuyo mecanismo de acción no es completamente conocido.
Se ha sugerido que desempeña un papel inmunomodulador, al favorecer
la respuesta de tipo Th1. También parecer ejercer una acción
antivírica, bien mediante la inhibición de la reinfección
celular, bien de forma directa al inhibir la deshidrogenasa de la inosina
monofosfato. Este efecto, no obstante, no se correlaciona con su efecto a
nivel clínico, ya que su administración aislada en los pacientes
con hepatitis C se sigue de la normalización de transaminasas sin cambios
en los niveles de viremia. Se administra por vía oral y, en general,
es bien tolerada. El efecto adverso más frecuente es la anemia hemolítica
reversible, por lo que está contraindicada en pacientes con enfermedad
cardíaca. Aproximadamente un 10 % de los pacientes tratados (cifra
superior cuando se usa en combinación con interferón) deben
reducir la dosis o parar el tratamiento por los efectos adversos. Se trata
de un fármaco con capacidad teratógena, por lo que deben tomarse
precauciones para evitar el embarazo, tanto durante el tratamiento, como durante
los 6 meses posteriores a su interrupción. Aún no está
establecida cuál es la posología óptima. Estudios recientes
parecen indicar que la dosis de 800 mg no es suficiente, por lo que debería
administrarse a una dosis de 1000-1200 mg, según el peso. Como su excreción
es renal y no se elimina por diálisis, está contraindicado en
los pacientes con insuficiencia renal (creatinina > 1,5 mg/dL).
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Eficacia
Hasta hace pocos años, el tratamiento se basaba en la
administración aislada de interferón durante periodos de 6-12
meses, con resultados pobres de forma global pero, sobre todo, en pacientes
infectados por el VHC genotipo 1b, sin mejoría de estos resultados
mediante modificaciones de dosis o duración de administración.
Varios estudios recientes multicéntricos aleatorizados han demostrado
que este tratamiento se ha quedado obsoleto, tanto en los pacientes no tratados
previamente (pacientes naive), como en aquellos que recaen tras una pauta
inicial de interferón. Hoy en día se considera que el tratamiento
de elección en estos dos grupos de pacientes es la combinación
de interferón y ribavirina durante un periodo de 6 a 12 meses, dependiendo
sobre todo del genotipo infectante (Tabla III) (6-10). Aunque la carga vírica
también parece ser un factor relevante de predicción de respuesta,
la falta de estandarización de las técnicas de cuantificación
de la viremia limitan su uso (11, 12). En general, se considera que los pacientes
con genotipo 2 ó 3 sólo requieren 6 meses de tratamiento, mientras
que aquellos infectados por el genotipo 1 y 4 se benefician de 6 meses adicionales
de tratamiento. El tratamiento debe interrumpirse si no se ha obtenido una
respuesta virológica tras 6 meses de tratamiento. De forma global,
el tratamiento resulta efectivo en un tercio de los pacientes tratados.
El tratamiento con interferón pegilado en monoterapia
es significativamente superior al interferón estándar, pero
menos efectivo que la terapia combinada interferón estándar
y ribavirina (Tablas I y IV) (1-3). Es muy probable que la asociación
interferón pegilado-ribavirina se convierta en el tratamiento de elección
en el futuro próximo, ya que los estudios más recientes demuestran
tasas de respuesta superiores a los esquemas expuestos anteriormente, del
orden del 35 %-45 % en pacientes infectados por el genotipo 1 y del 80 % en
aquellos infectados por los genotipos 2 y 3 (Tabla IV) (13, 14).
En el caso de intolerancia a la ribavirina, el interferón
a dosis elevadas durante 12 meses es una posible alternativa. Aún no
está establecido el tratamiento de elección en los pacientes
con recaída tras el tratamiento combinado. En los pacientes no respondedores
al interferón o a la combinación interferón-ribavirina,
no se ha demostrado que mayores dosis, un tiempo más prolongado de
tratamiento, o la combinación con ribavirina sean eficaces. Algún
estudio preliminar apunta al posible papel beneficioso de la amantadina en
asociación con interferón y ribavirina, pero se requieren más
estudios para confirmar estos datos. El seguimiento posterior de estos pacientes
es similar al de los pacientes no tratados.
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Factores respuesta
Los factores que más fuertemente se asocian con la respuesta
son de tipo virológico e incluyen el genotipo y la carga vírica
pre-tratamiento (ver antes). Otras variables que también parecen asociarse
con una menor respuesta son la presencia de cirrosis, el sexo masculino y
una edad avanzada. La existencia de una fibrosis avanzada en la biopsia pre-tratamiento
condicionaba una menor respuesta al tratamiento con interferón. Estos
hallazgos no parecen tan claros cuando se utiliza la combinación inteferón-ribavirina
o los nuevos interferones pegilados (ver antes). Igualmente, la ley de los
3 meses, utilizada con interferón en monoterapia, que implicaba abandonar
el tratamiento en los pacientes sin respuesta tras 3 meses de tratamiento,
no parece válida con los nuevos tratamientos, ya que existe un 10 %
aproximado de pacientes que no siendo respondedores a los 3 meses, lo acabarán
siendo si se prosigue el tratamiento combinado. Por contra, la medición
de la carga vírica, a las 4 semanas, si se prevé un tratamiento
de 6 meses, o a las 12 semanas, si se prevé un tratamiento de 12 meses
puede ser útil en los pacientes tratados con la combinación
interferón-ribavirina. Si en estos tiempos la viremia es superior a
800.000 copias/mL, no es aconsejable continuar el tratamiento, pues es altamente
improbable obtener una respuesta. El problema con esta variable radica en
que se basa en la carga vírica, técnica no estandarizada y,
por tanto, poco útil en la práctica diaria (11, 12).
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Indicaciones y contraindicaciones
Hoy por hoy, todo individuo con ARN-VHC positivo por PCR, transaminasas
elevadas e inflamación moderada/grave a nivel histológico (con
o sin fibrosis) es un potencial candidato al tratamiento (10). No obstante,
la decisión de tratar a un individuo es compleja y requiere tener en
cuenta varios factores, tales como la edad y el estado general del paciente,
la existencia de contraindicaciones o situaciones que aumentan el riesgo de
efectos adversos del tratamiento, el riesgo de evolución a la cirrosis,
la calidad de vida del paciente, el coste y la probabilidad de obtener una
respuesta sostenida. El candidato ideal es aquél infectado recientemente,
preferiblemente mujer, menor de 40 años, con niveles de transaminasas
séricas persistentemente elevadas, con una hepatitis con actividad
necro-inflamatoria leve o moderada sin fibrosis o con fibrosis leve y sin
historia de ingesta etílica relevante. Estos individuos son, no obstante,
los que menor riesgo tienen de que su enfermedad hepática progrese
hacia una cirrosis, por lo que, y teniendo en cuenta los efectos secundarios
de la biterapia, es igual de lícito iniciar el tratamiento con los
fármacos actualmente disponibles, como esperar al desarrollo de nuevas
terapias más seguras y efectivas. En los pacientes con hábitos
tóxicos se recomienda la abstinencia previa al inicio del tratamiento.
No existe un consenso respecto al tratamiento de los portadores
sanos, aunque la mayoría considera que no se deben tratar (15). Tampoco
parece estar indicado el tratamiento en los pacientes con lesiones mínimas
histológicas. El tratamiento podría, sin embargo, intentarse
en situaciones especiales, tales como mujeres jóvenes que quieran quedarse
embarazadas, pacientes cuya infección pueda limitar su trabajo (tales
como profesionales de la salud), o si se considera que la enfermedad es responsable
de una peor calidad de vida del paciente.
El tratamiento no está indicado fuera de ensayos clínicos
en pacientes con cirrosis descompensada por el riesgo de precipitar una insuficiencia
hepática, o por el desarrollo de efectos secundarios graves, tales
como infecciones sistémicas. En pacientes con cirrosis compensada,
la terapia con IFN obtiene resultados muy pobres que no suelen alcanzar el
5 % (16). Sin embargo, la terapia combinada parecer ser igual de efectiva
que en los pacientes no cirróticos (6, 7), por lo que podría
intentarse con el fin no sólo de erradicar la infección, sino
también de prevenir el desarrollo de complicaciones, tales como el
hepatocarcinoma, aunque este potencial efecto del tratamiento es controvertido.
Globalmente, parece que la tasa de respuesta es de un 7 % en los pacientes
cirróticos infectados por el genotipo 1, y del 24 % en aquellos infectados
por los genotipos 2 y 3. El tratamiento con interferón pegilado en
monoterapia también parece alcanzar tasas de respuesta similares a
la combinación IFN-ribavirina, con tolerancia relativamente aceptable
(16).
El tratamiento está indicado en los pacientes coinfectados
por el VIH que no hayan desarrollado el SIDA (17, 18). Los criterios para
indicar el tratamiento son similares a los descritos para los pacientes inmunocompetentes.
Debe realizarse un seguimiento estricto de la carga vírica del VIH
y del recuento de células CD4+. El tratamiento se indica cuando la
carga del VIH es indetectable y la cifra de CD4+ es superior a los 200-300/mL.
La respuesta al tratamiento, tanto con IFN en monoterapia como en combinación
con ribavirina, parece similar a la de los pacientes no coinfectados (Tabla
V). La tolerancia tampoco parece diferir de la observada en los pacientes
no coinfectados por el VIH. En un 10 % de pacientes, el tratamiento con IFN
induce una reducción, generalmente transitoria incluso sin interrumpir
el tratamiento, de los niveles de CD4+. Este descenso no se acompaña
de un aumento de la carga vírica.
La información disponible acerca del tratamiento antivírico
en los pacientes con hepatitis aguda por el VHC es muy limitada, en gran parte,
por la escasa expresividad clínica con la que habitualmente debuta
esta infección. A pesar, de ello, los estudios realizados sugieren
que el tratamiento en esta fase es altamente efectivo (19). Un meta-análisis
reciente demuestra que la administración de IFN a dosis estándar
durante 6-24 semanas consigue normalizar las transaminasas y aclarar el virus
a largo plazo en un porcentaje significativo de pacientes. Dosis diarias de
6 o 10 MU parecen conseguir mejores resultados, alcanzando tasas de curación
cercanas al 90 %. Estas tasas de respuesta son claramente superiores a las
obtenidas en la fase crónica de la hepatitis y a la evolución
natural de la infección. Por tanto, hoy por hoy, se aconseja tratar
a los pacientes con hepatitis aguda por el VHC. Aún no está
claramente establecido el momento para iniciar el tratamiento. Parece que
la mejor opción es la de empezar a los 6 meses del inicio del episodio
agudo para así evitar tratar al 15 %-20 % de los pacientes que evolucionarían
hacia la curación de modo espontáneo.
El tratamiento está indicado en los pacientes con ARN
detectable en suero y manifestaciones extra-hepáticas de la infección
por el VHC (por ejemplo, crioglobulinemia sintomática con vasculitis
o glomerulonefritis asociadas).
Contraindicaciones
Las contraindicaciones al tratamiento se resumen
en la Tabla VI.
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Monitorización de los pacientes
con hepatitis crónica C sometidos a tratamiento antivírico
Antes de iniciar el tratamiento con interferón-ribavirina
se debe investigar la presencia de procesos patológicos asociados que
contraindiquen su utilización (Tabla VI). Los exámenes analíticos
que se recomiendan se resumen en la Tabla VII.
Durante el tratamiento, se recomienda la realización
de un hemograma semanal durante el primer mes, ya que la mayoría de
efectos secundarios se producen durante este período inicial. La aparición
de efectos secundarios (Tabla II) inducidos por el tratamiento con interferón
motiva el abandono de éste hasta en un 15 % de los individuos tratados.
Esta tasa aumenta con el tratamiento combinado, fundamentalmente cuando el
tratamiento se prolonga durante 48 semanas.
Para valorar la eficacia del tratamiento, se debe efectuar:
1) Un control de las transaminasas de forma mensual durante
el tratamiento y, posteriormente, cada 6 meses durante un año.
2) Determinación del ARN-VHC en suero a los 6 meses,
al finalizar el tratamiento y a los 6 meses de haberlo finalizado. En los
pacientes con genotipo 1 y niveles elevados de viremia se recomienda continuar
el tratamiento, hasta los 12 meses, si la viremia es negativa en el control
de los 6 meses.
En los pacientes no respondedores o que recaen en los que no
se considera administrar un tratamiento adicional, el seguimiento debe ser
similar al de los pacientes no tratados.
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Seguimiento de los pacientes no tratados
Podemos encontrarnos con tres situaciones distintas:
a) Pacientes con infección de larga evolución
(superior a 15-20 años) sin fibrosis a nivel histológico: estos
pacientes no son subsidiarios de un seguimiento especial, ya que el riesgo
de evolución a hepatopatía grave es mínimo.
b) Pacientes con infección reciente sin fibrosis importante
a nivel histológico: debido al riesgo de evolución a lesiones
más graves, se recomienda un control clínico y bioquímico
anual, una ecografía abdominal cada 2-4 años, y un nuevo estudio
histológico (siempre individualizando los casos, fundamentalmente según
la edad del paciente) tras 5 años de seguimiento, para valorar el grado
de evolución. Este tiempo se ha fijado de forma arbitraria y se requieren
estudios para validarlo.
c) En los pacientes con cirrosis establecida no tratados o
que no han respondido al tratamiento se recomienda un control clínico,
analítico y ecográfico cada 4-6 meses. De igual forma, se recomienda
la realización de una gastroscopia cada 1-4 años para valorar
el desarrrollo de varices esófago-gástricas.
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Medias generales para pacientes infectados
por el VHC
· Dieta:
- Normal
- Sin alcohol
· Actividad física/laboral:
- Normal.
- Ejercicio moderado.
- En caso de herida, realizar un lavado con desinfección y vendaje
inmediato.
· Medidas higiénicas:
- Útiles de aseo personal de uso propio (cepillo de
dientes, peine, maquinillas de afeitar, pinzas depilatorias, tijeras…).
- Se pueden compartir los objetos que no impliquen riesgo de contaminación
sanguínea como son los vasos, platos…
- Uso de preservativos (1)
· Fármacos:
- Evitar el uso de fármacos hepatotóxicos,
incluidos los anticonceptivos hormonales.
- Evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos.
- Analgésico de elección: paracetamol a dosis normales.
- Sedantes de elección: oxacepam y lormetazepam.
· Cirugía:
- Estudio de coagulación previo a cualquier intervención,
inclusive las odontológicas.
- Anestésico de elección: isoflurano.
- La cirugía no está contraindicada en pacientes con hepatitis
crónica con buena función hepatocelular.
· Embarazo:
- Suspensión del interferón durante el embarazo.
- Parto natural.
- Lactancia: no asociación con la transmisión del VHC.
· Vacunas: frente al VHB y al VHA.
1- Estos se recomiendan en caso de promiscuidad sexual.
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TABLA I : RESULTADOS
CON INTERFERÓN PEGILADO FRENTE A INTERFERÓN ESTÁNDAR
RVS
Estudio con peginterferón alfa-2a (n=531)(1)
- Interferón alfa-2a 6 MU/12 semanas y 3 MU/36 semanas.
- Periginterferon alfa-2a 180 ug/semana/48 semanas.
19%
39%
Estudio con peginterferón alfa-2b (n= 1219)(2)
- Interferón alfa-2b 3 MU/48 semanas
- Periginterferon alfa-2b 0,5mg/Kg/semana/48 semanas.
- Peginterferón alfa-2b 1mg/Kg/semana/48 semanas.
- Peginterferón alfa-2b 1,5 mg/Kg/semana/48 semanas.
12%
18%
25%
23%
RVS= respuesta sostenida virológica.
1- Zeuzem S et al. N Engl J Med 2000; 343: 1666-72
2- Lindsay K et al. Hepatology 2001; 34: 395-403
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TABLA II : EFECTOS SECUNDARIOS DEL INERFERÓN
Y DE LA RIBAVIRINA
INTERFERÓN
RIBAVIRINA
Síndrome pseudogripal (1)
Amemia hemolítica reversible (5)
Manifestaciones hematológicas (2)
Leuco-neutropenia
Manifestaciones neuro-psiquiátricas (3)
Teratógeno en animales
Disfunción tiroidea (4)
Tos-disnea
Diabetes mellitus transitoria Prurito y rash
Hipertrigliceridemia transitoria Insomnio y anorexia
Alopecia reversible
La adición de la ribavirina aumenta significativamente el porcentaje
de efectos secundarios, obligando a la retirada del tratamiento hasta en un
10-15% de los casos.
1-Síndrome pseudogripal: la aparición de un cuadro pseudogripal
con fiebre, cefaleas, artromialgias y anorexia aparece, de forma casi constante,
en la primera semana de tratamiento, con una duración aproximada de
4 a 8 horas tras la inyección subcutánea de interferón.
Puede aliviarse con la administración de paracetamol y suele desaparecer
progresivamente tras las dos primeras semanas de tratamiento.
2- Manifestaciones hematológicas: el interferón
produce depresión medular en la mayoría de los individuos tratados,
con aparición fundamentalmente de leuco-neutropenia y de trombopenia
(disminución media de 30 %-50 % de los valores basales) y, en menor
medida, de anemia. Por lo general, es moderada, dosis-dependiente y transitoria.
3-Manifestaciones neuro-psiquiátricas: las más
leves son generalmente constantes y aparecen, fundamentalmente, asociadas
al síndrome pseudogripal, en forma de astenia, malestar general, cefaleas,
somnolencia y trastornos de la memoria. Al igual que éste, suelen desaparecer
tras las primeras inyecciones. Sin embargo, también se ha descrito
la aparición de manifestaciones neuropsiquiátricas de forma
crónica, incluso tras la 2ª-3ª semanas de tratamiento. Se
manifiestan en forma de cuadros de depresión, irritabilidad, labilidad
emocional o trastornos de la conducta.
4-Disfunción tiroidea: la evolución a largo plazo
es favorable en los casos de disfunción tiroidea asintomática,
y en los casos sintomáticos que no han requerido tratamiento, con desaparición
de las anomalías en 3-8 meses. Por contra, aún se desconoce
la evolución a largo plazo en los casos de disfunción tiroidea
sintomática. La presencia de anticuerpos antitiroideos (anti-tiroglobulina,
anti-microsomiales) es un factor predictivo.
5-Anemia hemolítica: la ribavirina causa hemólisis
con caídas medias de hemoglobina de 2-3 g/dL, generalmente durante
el primer mes de tratamiento. Este efecto es reversible al abandonar el tratamiento
y, solamente, en una minoría de pacientes (* 5 %), obliga a retirar
la ribavirina. El uso de eritropoyetina puede restaurar los niveles de hemoglobina
pese a continuar el tratamiento con ribavirina.
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TABLA III : TRATAMIENTO
CON LA COMBINACIÓN INTERFERÓN-RIBAVIRINA
TIPO DE PACIENTES
GENOTIPO
CARGA VÍRICA RS IFN/PLACEB O 48 SEMANAS RS IFN/RBVR 24 SEMANAS RS IFN/RBVR
48 SEMANAS
Naive 1 Elevada* 3% 10% 27%
Naive 1 Baja* 25% 32% 33%
Naive No 1 Elevada 26% 62% 60%
Naive No 1 Baja 36% 61% 64%
Que recae 1 Elevada 0% ** 25% -
Que recae 1 Baja 12% 40% -
Que recae No 1 Elevada 3% ** 65% -
Que recae No 1 Baja 18% ** 100% -
Resultados de 3 estudios multicéntricos, dos en pacientes no tratados
previamente (ver referencias 5, 6), y uno en pacientes tratados previamente
con interferón con respuesta inicial y recaída posterior (ver
referencia 7). La pauta de interferón en los 3 estudios fue de 3 millones
de U, 3 veces por semana durante 6 a 12 meses. La pauta de ribavirina fue
de 1000 a 1200 mg según el peso.
* Elevada cuando la viremia es superior a 2 millones de copias/mL,
lo cual equivale a 800.000 Unidades Internacionales.
** En los dos estudios de pacientes naive, el tratamiento fue
de 24 semanas y de 48 semanas. Por contra, el tratamiento de pacientes que
recaen fue de solamente 24 semanas.
· Naive: paciente no tratado previamente
con interferón y/o ribavirina.
· Que recae: paciente tratado previamente con interferón con
respuesta inicial y recaída posterior.
· RS= respuesta sostenida 6 meses después de finalizar el tratamiento;
IFN= interferón; Rbvr= ribavirina.
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TABLA IV : RESULTADOS
DEL INTERFERÓN PEGILADO FRENTE A LA COMBINACIÓN INTERFERÓN
ESTÁNDAR + RIBAVIRINA
A- Estudio basado en peginterferón alfa-2b durante 48
semanas (n= 1530) *
PEG 1,5 mg/kg/semana + ribavirina 800 mg/día (n= 505) PEG 0,5 mg/kg/semana
+ ribavirina 1000/1200 mg/día (n= 514) Interferón 3 mU 3 veces
semana + ribavirina 1000/1200 mg/día (n= 511)
RSV (global) 54% 47% 47%
RSV (genotipo 1) 41% 34% 33%
RSV (genotipo no-1) 84% 79% 79%
RSV= respuesta sostenida virológica.
*Manns MP et al. Lancet 2001.
B- Estudio basado en Peginterferón alfa-2a durante 48 semanas (n=1121)
**
PEG 180 mg/semana + ribavirina 1000/1200 mg/día (n= 453) PEG 180 mg/semana
+ placebo (n= 224) Interferón 3 mU 3 veces/semana + ribavirina 1000/1200mg/día
(n= 444)
RSV (global) 54% 30% 45%
RSV (genotipo 1) 46% - 37%
RSV (genotipo no-1) 76% - 60%
. RSV= respuesta sostenida virológica.
**Fried MW et al. Gastroenterology 2001
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TABLA V: TRATAMIENTO
DE LA HEPATITIS C EN PACIENTES COINFECTADOS POR LOS VIRUS DE LA HEPATITIS
C Y DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
A- Estudio basado en peginterferón alfa-2b durante 48
semanas (n= 1530) *
TIPO DE TRATAMIENTO RESPUESTA COMPLETA RESPUESTA SOSTENIDA
IFN 35% 23%
IFN-ribavirina 50% 42%
Tasas de respuesta obtenidas en diversos estudios (ver referencias 12 y 13).
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TABLA VI : CONTRINDICACIONES
AL TRATAMIENTO CON INTERFERÓN Y RIBAVIRINA EN LA HEPATITIS C
INTERFERÓN
RIBAVIRINA
Cirrosis descompensada
Hemoglobinopatías
Depresión grave
Insuficiencia renal grave
Citopenia importante
Anemia
Hepatitis autoinmune
Embarazo
Cardiopatía grave Cardiopatía grave
Infeccion por el VIH con depleción de linfocitos
Difusión tiroidea
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TABLA VII : MONITORIZACION
DEL TRATAMIENTO CON INTERFERÓN-RIVAVIRINA
PRETRATAMIENTO
DURANTE EL TRATAMIENTO
Transaminasas séricas x Mensualmente
Serología del VHB, VHC y VIH (1) x
Hemograma x Mensualmente.
Semanalmente el primer mes
Pruebas de funcion hepática (2) x
alfa- fetoproteína x
Pruebas de función renal (3) x
Glucemia x
Auto-anticuerpos (4) x
Metabolismo del hierro (5) x
Pruebas de función tiroidea x TSH: cada 3 meses
Test de embarazo x
1- HBsAg, anti-VHC, anti-VIH.
2- Fosfatasas alcalinas, gamma-glutamil-transpeptidasa, bilirrubina total,
albúmina, tasa de protrombina.
3- Creatinina sérica, proteinuria.
4- Anti-nucleares, anti-músculo liso, anti-LKM1, anti-mitocondriales.
5- Hierro, ferritina, coeficiente de saturación de la transferrina.
6- TSH, anticuerpos anti-tiroideos
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Bibliografía
1. Marcellin P, Boyer N, Gervais A et al. Long-term histologic
improvement and loss of detectable intrahepatic HCV RNA in patients with chronic
hepatitis C and sustained response to interferon-alfa therapy. Ann Intern
Med 1997; 127: 875-81.
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