Panel de Expertos Septiembre 2006
MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS DE LA INFECCION
POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS C.
Dr. Víctor Vargas.
Servicio de Medicina Interna-Hepatología.
Hospital Vall d’Hebron. Universidad Autónoma.
Barcelona.
1.- Introducción
2.- Enfermedades hematológicas
3.- VHC y enfermedad renal. Glomerulonefritis
membranoproliferativa
4.- VHC y manifestaciones dermatológicas
5.- Otras alteraciones
6.- Consideraciones finales
Referencias
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1.- Introducción.-
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) causa
una hepatitis aguda, que en más de un 80% de casos evoluciona a una
hepatitis crónica que puede acabar en cirrosis hepática y hepatocarcinoma.
El VHC puede replicarse fuera del hígado, especialmente en las células
del sistema mononuclear fagocítico. Además de la afección
hepática, el VHC se ha asociado a cierto número de enfermedades
extrahepáticas. Aunque se han descrito más de 30 manifestaciones
extrahepáticas por el VHC, sólo en unas pocas se ha podido demostrar
con certeza la asociación con este virus; en otros casos sólo
son descripciones de asociaciones sin que se haya demostrado una clara imputabilidad
al VHC. En la tabla 1 se expresan las enfermedades extrahepáticas asociadas
al VHC, desglosadas según el grado de evidencia de la asociación.
El linfotropismo del VHC puede explicar la aparición de enfermedades
hematológicas ligadas a la infección por el VHC. Asimismo, este
linfotropismo también podría desencadenar la expansión
de los linfocitos B con la consiguiente producción de diferentes autoanticuerpos,
responsables de diversas enfermedades inmunes. En otras ocasiones el mecanismo
patogénico por el que el VHC podría favorecer la aparición
de enfermedades a las que se asocia está poco aclarado.
En un estudio multicéntrico de 321 pacientes, al menos una manifestación
extrahepática se observó en un 38% de pacientes (tabla 2) (1).
En este estudio se describieron asociaciones sindrómicas así
como enfermedades clínicamente definidas. Con el paso de los años
se han descrito otras asociaciones.
En esta revisión se comentarán las manifestaciones extrahepáticas
agrupadas como hematológicas, renales, dermatológicas y otras.
Tambien se comentan ampliamente las asociaciones más fuertemente establecidas
y se citan someramente las restantes.
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2.- Enfermedades hematológicas.-
2.1.- Crioglobulinemia mixta esencial.-
La crioglobulinemia mixta esencial es la manifestación
extrahepática mejor documentada asociada a la infección por
el VHC. La crioglobulinemia mixta consiste en una alteración linfoproliferativa
que da lugar al depósito de inmunocomplejos circulantes en los vasos
de tamaño pequeño y medio. La definición de crioglobulinemia
se basa en la presencia de una o más inmunoglobulinas séricas
que precipitan a temperaturas por debajo de 37 ºC y se redisuelven con
el calentamiento a temperatura superior. Las crioglobulinemias mixtas incluyen
los tipos II y III de la clasificación de Brouet (2). El tipo II está
caracterizado por una IgM monoclonal y una IgG policlonal, y el tipo III por
una IgM policlonal y una IgG policlonal. Ambas crioglobulinemias mixtas tienen
un componente, que suele ser la IgM, con actividad antiglobulina (factor reumatoide)
que causa formación de complejos y crioprecipitación.
Las crioglobulinemias mixtas se han asociado a enfermedades del tejido conectivo,
autoinmunes, neoplásicas e infecciosas; se reservaba el término
esencial cuando no se descubría ningún agente etiológico.
Tras el descubrimiento del VHC se ha demostrado que la infección por
dicho virus juega un papel etiológico en la mayoría de pacientes
con crioglobulinemia mixta, antes denominada esencial. En tres estudios de
101 pacientes con crioglobulinemia mixta “esencial” se encontró
que el 95% de ellos tenían signos de infección por VHC, demostrándose
anti-VHC circulante, la presencia de anti-VHC IgG policlonal en el crioprecipitado,
y RNA-VHC en plasma y en el crioprecipitado (3-5).
Alrededor de un 50% de los pacientes con hepatitis crónica
C presentan crioglobulinas séricas, aunque generalmente a bajos títulos,
y poca o nula sintomatología. Sólo una minoría (5-10%)
de todos los pacientes anti-VHC (+) presenta una crioglobulinemia clínicamente
evidente.
Las manifestaciones de la crioglobulinemia son debidas a una vasculitis de
pequeño tamaño secundario al depósito endoluminal de
crioprecipitados constituidos por anticuerpos IgG anti-VHC, e IgM con actividad
reumatoide, LDL y RNA-VHC. El VHC puede replicarse en los linfocitos B y tiene
capacidad de unirse a ellos vía CD81, lo que puede facilitar la activación
de dichas células con una mayor facilidad para producción de
autoanticuerpos. La crioglobulinemia mixta asociada con el VHC debe ser considerada
como un síndrome linfoproliferativo en el que existe una proliferación
oligoclonal o monoclonal de células B la mayoría de las cuales
secretan factor reumatoide-IgM. En la base de la crioglobulinemia mixta está
una expansión clonal de las células B, que va asociada con un
reordenamiento Bcl/JH, por lo que la crioglobulinemia mixta tipo II puede
acabar en linfoma no-Hodgkin de células B en aproximadamente 8-10%
de casos después de un largo periodo de tiempo. (6-7)
Los pacientes infectados por VHC que presentan crioglobulinemia
mixta tienen una edad más avanzada, mayor duración de la infección
por VHC y un mayor nivel de crioglobulinas en suero, que los que no la presentan.
Se discute si los pacientes con crioglobulinemia tienen mayor facilidad para
evolucionar a cirrosis (8-9)
Los síntomas más comunes de la enfermedad son la astenia, artralgias
y púrpura. En los casos más graves también puede haber
afección renal, polineuropatía y afección cerebral. La
intensidad de la púrpura puede variar ampliamente, desde unas pocas
petequias aisladas a grandes lesiones necróticas y confluentes (figura
1) (10). Suelen ser lesiones palpables, afectar más los miembros inferiores,
sobre todo en tobillos y alrededores. También las artralgias y mialgias
afectan más a las extremidades inferiores. La neuropatía periférica
suele presentarse, en la mayoría de casos, como polineuropatía
y suele ser sensitiva, cursando con hipostesias y parestesias dolorosas. Más
tardíamente puede complicarse con afección motora. Electromiográficamente
se demuestra afección axonal con alteración de los potenciales
sensoriales y de las velocidades de conducción motora. La afección
del sistema nervioso central es más rara. La afección renal
se presenta en la cuarta parte de pacientes y consiste en una glomerulonefritis
membranoproliferativa.
El diagnóstico se suele realizar con facilidad en un paciente VHC (+)
cuando existen clínica sugestiva (púrpura, afectación
de órganos) junto con la demostración de crioglobulinas y C4
descendido. Hay que tener presente, en casos menos floridos, que en algunos
sujetos puede haber ausencia temporal de crioglobulinas circulantes, por lo
que debe realizarse una monitorización de las mismas cada 2-3 meses
(7).
El tratamiento de la crioglobulinemia asociada al VHC se debe
realizar cuando existan síntomas. Se pueden utilizar terapéuticas
etiológicas (antivirales) o no etiológicas. El interferón
como monoterapia se ha demostrado que disminuye los niveles de crioglobulina
cuando desciende la carga viral (11). El tratamiento con interferón
en monoterapia se asocia a frecuentes recaídas de la replicación
viral. La ribavirina en monoterapia disminuye los niveles de transaminasas
y mejora los síntomas de la crioglobulinemia. En la actualidad, al
igual que en el tratamiento de la hepatitis crónica VHC, se utiliza
el interferón pegilado en combinación con la ribavirina (12).
En general, existe una correlación entre la obtención de una
respuesta viral sostenida y la respuesta clínico inmunológica
de los signos y síntomas asociados a la crioglobulinemia. Incluso en
algunos trabajos se ha observado la regresión de la expansión
monoclonal de células B después de un tratamiento antiviral
efectivo.
Desgraciadamente, en los pacientes con crioglobulinemia frecuentemente hay
contraindicaciones al tratamiento antiviral (edad avanzada, nefritis aguda..).
Cuando la terapia antiviral tiene contraindicaciones o no ha sido de utilidad,
se pueden intentar tratamientos “tradicionales” de la crioglobulinemia
como corticosteroides, inmunosupresores o plasmaféresis. Los corticosteroides
pueden mejorar la mayoría de síntomas de la crioglobulinemia,
pero también favorecen la replicación viral. Los inmunosupresores
(ciclofosfamida, azatioprina) pueden usarse en fase aguda de la crioglobulinemia.
Recientemente, se ha demostrado que un nuevo tipo de inmunosupresor, el rituximab,
un anticuerpo quimérico contra CD20 (antígeno de superficie
específico de las células B), es muy útil en el tratamiento
de este síndrome, especialmente en las lesiones cutáneas (13).
Dado que también aumenta la replicación viral, se ha sugerido
utilizarlo con una combinación de terapia antiviral. La plasmaféresis,
que elimina los inmunocomplejos circulantes, actúa de forma rápida
y puede utilizarse en presencia de manifestaciones agudas (nefritis aguda,
úlceras cutáneas).
2.2.- Linfomas.-
Hay dos tipos de linfomas relacionados con el VHC: los presentes
en el curso de la crioglobulinemia mixta y los idiopáticos (7).
La crioglobulinemia puede considerarse como un proceso linfoproliferativo
de origen incierto, con proliferaciones oligoclonales de linfocitos B pequeños
en médula ósea e hígado. Cuando se halla en esta fase
existen dos variedades histológicas, una con hallazgos similares a
leucemia linfática crónica de células B/linfoma células
pequeñas y otra forma linfoplasmocítica. Estas formas histológicas
no son propiamente linfomas. Pero como ya hemos comentado, alrededor del 8-10%
de las crioglobulinemias tipo II evolucionan a un linfoma, generalmente tras
un largo periodo de tiempo.
En relación a las neoplasias linfáticas idiopáticas,
existe discusión acerca de la asociación. Se ha demostrado una
asociación entre la infección por VHC y linfoma en estudios
italianos, datos que se han confirmado en otros estudios internacionales.
No obstante, en estudios norteamericanos y del norte de Europa esta asociación
no se ha podido demostrar tan claramente. En un metanálisis que incluyó
48 estudios concluyó que la prevalencia de VHC en pacientes con linfoma
no-Hodgkin de células B era del 15%, mucho más alto que la población
general (alrededor del 1,5%) (14).
La asociación más fuerte ha sido en un subgrupo
de pacientes con inmunocitoma, que es una de las formas que tendría
relación con la crioglobulinemia. También puede haber relación
con el linfoma hepático primario.
La gran mayoría de linfomas relacionados con el VHC son linfomas no-Hodgkin
de células B. Las formas más prevalentes son el linfoma folicular,
linfoma de linfocitos pequeños/leucemia linfocítica crónica
B, linfoma linfoplasmocítico y linfoma de la zona marginal. Este último,
el linfoma de la zona marginal es el más frecuente en pacientes con
infección por el VHC.
Existen tres formas de linfoma de la zona marginal: el nodal, extranodal o
linfoma MALT (mucose associated lymphoid tissue), y el esplénico. El
linfoma MALT se desarrollaría en pacientes con VHC y síndrome
seco y en pacientes con VHC y linfomas cutáneos. Donde posiblemente
el papel patogénico del VHC esté más establecido es en
los linfomas de la zona marginal esplénicos. Un estudio demostró
que de 18 pacientes con esta patología tratados con antivirales (interferón
o interferón más ribavirina), en los 14 que se consiguió
una respuesta viral mantenida mostraron una respuesta hematológica
sostenida (15). También se han encontrado resultados similares en otros
tipos de linfoma en pacientes con infección VHC (16). Si estos resultados
se confirman, el tratamiento antiviral tendría un papel en linfomas
no Hodgkin idiopáticos en pacientes con infección por VHC.
2.3.- Gammapatías monoclonales.-
La infección por VHC puede ser un factor de riesgo
para el desarrollo de gammapatías monoclonales. En un estudio de 239
pacientes con hepatopatía crónica e infección por VHC,
se halló que la presencia de bandas monoclonales en los infectados
por VHC fue del 11% en comparación con el 1% del grupo control de otras
enfermedades hepáticas de la misma edad. La banda más frecuente
fue la IgM/?, la incidencia máxima en la séptima década
de la vida, y en la mayoría de casos se asoció al genotipo 2
del VHC. Una tercera parte de los casos con banda monoclonal tuvieron criterios
de “smoldering” mieloma o mieloma múltiple (17).
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3.- VHC y enfermedad renal. Glomerulonefritis
membranoproliferativa (18).-
La principal manifestación extrahepática de
la infección por el VHC a nivel renal es la glomerulonefritis membranoproliferativa
(GNMP), habitualmente en el contexto de una crioglobulinemia. El VHC es la
principal causa de GNMP. La enfermedad renal suele presentarse en pacientes
con una larga historia de infección por VHC, y habitualmente con enfermedad
hepática poco sintomática.
Los pacientes con GNMP además de los síntomas de crioglobulinemia,
presentan manifestaciones renales que incluyen síndrome nefrótico
o proteinuria no nefrótica y hematuria microscópica. A menudo
hay insuficiencia renal, frecuentemente leve. Además de los hallazgos
propios de la infección por VHC, la mayoría de los pacientes
tienen factor reumatoide, niveles bajos de complemento, detectándose
crioglobulinas en cerca del 70% de pacientes. Se calcula que alrededor de
una tercera parte de los pacientes con crioglobulinemia por VHC, presentan
glomerulonefritis membranoproliferativa. La evolución suele ser lenta
y la función renal se mantiene estable durante años, aunque
se calcula que alrededor de un 25% de pacientes puede progresar a insuficiencia
renal crónica que requiera diálisis.
Patogénicamente, la lesión glomerular se produce
por el depósito de inmunocomplejos de VHC, anti-VHC y factor reumatoide.
Desde el punto de vista histológico, hay un depósito de inmunocomplejos
en los glomérulos y cambios de GNMP que incluyen: proliferación
endocapilar, infiltrado monocítico, membranas con doble contorno, eosinofilia,
depósitos intraluminales PAS (+), y vasculitis de arterias renales
de mediano y pequeño tamaño. En el microscopio electrónico,
se observa un depósito subendotelial de inmunocomplejos y hay un patrón
tactoide o finamente granular sugestivo de depósitos de crioglobulinas.
Aunque se han descrito casos de GNMP asociada al VHC sin crioglobulinemia,
muchos de estos casos han evolucionado con el tiempo hacia una crioglobulinemia,
por lo que no está claramente establecido si esta asociación
sin crioglobulinemia es posible.
En el tratamiento de la GNMP hay que intentar terapia antiviral
con interferón pegilado o terapia combinada de interferón pegilado/ribavirina,
especialmente si la función renal es normal, puesto que se ha observado
una reducción de la proteinuria en correlación con el descenso
del RNA-VHC (19). No obstante, la falta de respuesta y las recaídas
virales son frecuentes, por lo que en estos casos debe considerarse la terapéutica
inmunosupresora clásica. Se ha de hacer un control estricto del tratamiento
ya que la ribavirina debe ajustarse a la función renal, estando contraindicado
su uso con un aclaramiento de creatinina inferior a 50 mL/min. Con el interferón
se han descrito empeoramientos de la función renal. La terapia inmunosupresora
clásica incluye corticoides y ciclofosfamida reservándose la
plasmáferesis si existen síntomas graves. También el
rituximab puede ser útil en pacientes con GNMP (20).
Se han descrito casos aislados y pequeñas series en la que se asocia
la infección por VHC con otras formas de lesión glomerular;
dicha relación no está claramente demostrada. Entre estas otras
glomerulopatías pueden incluirse la glomerulonefritis membranosa, nefropatía
IgA, glomerulonefritis postinfecciosa, glomeruloesclerosis focal y segmentaria,
glomerulonefritis fibrilar e glomerulopatía inmunotactoide.
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4.- VHC y manifestaciones dermatológicas.-
En relación con las manifestaciones dermatológicas,
hay que resaltar que la púrpura secundaria a la vasculitis leucocitoclástica
en el curso de una crioglobulinemia, entidad ya comentada, es la lesión
cutánea más frecuentemente asociada al VHC. Pero existen otras
dos entidades que también tienen una clara relación con el VHC:
la porfiria cutánea tarda y el liquen plano.
4.1.- Porfiria cutánea tarda y VHC.
La porfiria cutánea tarda (PCT) es una enfermedad de
la piel caracterizada por una reducción de la actividad de la uroporfirinógeno
decarboxilasa (UROD) hepática que se traduce clínicamente en
fotosensibilidad, fragilidad cutánea, hematomas, y vesículas
o bullas ocasionalmente hemorrágicas (figura 2).
Se conoce desde hace tiempo que la forma esporádica de PCT se asocia
frecuentemente con enfermedad hepática crónica, y se especuló
que el alcoholismo o la sobrecarga férrica favorecían la aparición
de PCT esporádica. Más recientemente, se ha observado que el
VHC puede ser un factor patogénico de esta enfermedad.
En múltiples estudios se ha demostrado una potente asociación
entre la forma esporádica de PCT y la infección por VHC. Una
revisión sistemática de 50 estudios con un total de 2167 pacientes
con PCT halló una prevalencia global del 50%. Hay que destacar que
existe una fuerte variabilidad geográfica con baja prevalencia en países
sajones y muchos más altos (70-80%) en Japón, Italia y España,
países con una prevalencia mayor de VHC en la población (21).
El mecanismo por el cual la infección por VHC puede
causar o actuar como desencadenante de la PCT en sujetos predispuestos no
se conoce. Se ha sugerido que el VCH es capaz de descompartimentalizar el
hierro en el hepatocito, ocasionando secreción de hierro libre. Este
hierro puede alterar el sistema citocromo P450/reductasa del citocromo P450,
con secreción de oxígeno activado que disminuiría la
actividad de la UROD provocando una crisis de PCT. La infección crónica
por VHC también puede alterar el metabolismo de las porfirinas al reducir
el contenido de la concentración de glutation en los hepatocitos. La
falta de glutation disminuye la capacidad de reducir las uroporfirinas oxidadas;
la acumulación de estos compuestos puede ejercer un efecto inhibitorio
de la UROD (22).
El diagnóstico de la PCT se sospecha clínicamente
por las lesiones cutáneas y se confirma con la demostración
de uroporfirinas muy elevadas en orina.
Aparte de las medidas terapéuticas habituales de evitar los factores
desencadenantes, evitar la ingesta de alcohol y realización de flebotomías
si hay descarga férrica; si existe evidencia de infección por
VHC, puede ensayarse tratamiento antiviral con interferón pegilado
y ribavirina. Se ha demostrado que la reducción de la carga viral se
acompaña de mejoría de las lesiones cutáneas.
4.2.- Liquen plano.-
El liquen plano se caracteriza por pápulas pruríticas,
violáceas y aplanadas de distribución generalizada (figura 3).
Histológicamente se halla un infiltrado linfocítico con prevalencia
de células CD4+. Patogénicamente se cree que hay una lesión
mediada por una respuesta inmune celular a antígenos expresados en
las células epiteliales de las membranas mucosas.
La prevalencia de la infección por VHC es de alrededor del 27% en pacientes
con liquen plano, aunque estos datos no están confirmados en todos
los estudios. El hallazgo de hebras de RNA-VHC en biopsias de mucosa oral
de pacientes con liquen plano, apoya esta asociación (7). Curiosamente,
hay descripciones de exacerbación del liquen plano durante el tratamiento
con interferón de la hepatitis crónica C, que mejoraron al parar
el interferón (23).
4.3.- Eritema acral necrolítico.-
El eritema acral necrolítico es una enfermedad caracterizada
por placas hiperpigmentadas, eritematosas, bien delimitadas y pruriginosas
en las extremidades inferiores. En una serie de 30 pacientes con esta enfermedad,
todos ellos tenían anti-VHC; uno de los pacientes tratados con interferon
presentó mejoría de las lesiones. (24).
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5.- Otras alteraciones.-
5.1.- Diabetes mellitus (25).-
Se ha descrito una alta prevalencia de diabetes tipo 2 entre
pacientes infectados por el VHC. En un estudio americano con 9841 pacientes,
el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en mayores de 40 años fue tres
veces mayor en los pacientes infectados por VHC, que en los que no lo estaban.
Aunque hay otros estudios que muestran resultados similares, no todos lo corroboran,
por lo que probablemente se precisan más estudios para confirmar esta
asociación. Los mecanismos específicos por los que el VHC lleva
a la diabetes tipo 2 no están aclarados completamente, pero parece
que un incremento de la resistencia a la insulina asociado tanto a la esteatosis
como a la producción de citoquinas proinflamatorias podría jugar
un papel. Estos mecanismos posiblemente se inician en las fases iniciales
de la enfermedad hepática asociada al VHC.
5.2.- Enfermedad tiroidea (26).-
Los trastornos tiroideos son frecuentes en pacientes infectados
por el VHC, especialmente las mujeres. En un estudio de más de 600
pacientes con VHC sin cirrosis, se halló que estos presentaban con
mayor frecuencia que los controles (que incluían tanto sujetos de área
deficientes en yodo como no), niveles elevados de TSH y niveles disminuidos
de T4 y T3 libre. Además con mayor frecuencia los pacientes presentaron
hipertiroidismo y presencia de anticuerpos antitiroideos (anti-tiroglobulina
y anti-peroxidasa). Globalmente, en pacientes infectados por VHC la incidencia
de anticuerpos antitiroideos y de hipotiroidismo oscila entre el 5-17% y el
2-13% respectivamente.
Es importante tener presenta esta asociación pues se ha demostrado
que el interferón usado en el tratamiento de la hepatitis crónica
C, puede inducir el desarrollo de tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves
e hipotiroidismo. Los pacientes con títulos altos de anticuerpos antitiroideos
tienen mayor riesgo de desarrollar estos procesos.
5.3.- Síndrome de Sjögren.
El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune
que afecta las glándulas exocrinas e induce xerostomía y xeroftalmía,
por la afectación de las glándulas salivares y lacrimales en
presencia de alteraciones inmunológicas.
Aunque ya se conocía la relación entre la crioglobulinemia mixta
y el síndrome de Sjögren (SS), posteriormente varios estudios
demostraron que en alrededor del 10% de pacientes anti-VHC positivos puede
existir este síndrome seco, con características clínico
e histológicas similares al síndrome de Sjoegren primario. Hay
estudios epidemiológicos que demuestran una estrecha relación
entre SS y VHC, especialmente en casos con crioglobulinemia (27). De hecho,
debido a la frecuente asociación entre SS y crioglobulinemia mixta
en pacientes VHC y la posible evolución de un SS a linfoma no Hodgkin
de células B, se considera el SS como una de las posibles manifestaciones
clínicas de los síndrome linfoproliferativos asociados al VHC
(7). Una de las características del SS asociado al VHC es que es generalmente
negativo para el patrón típico de autoanticuerpos (anti-SSA/Ro,
anti-SSB/La), por lo que se habla de un complejo sintomático Sjögren-like
asociado al VHC, para diferenciarlo del SS primario.
Las principales diferencias entre el SS primario y el relacionado con el VHC
es el patrón inmunológico, con un predominio de marcadores relacionados
con crioglobulinas (crioglobulinemia, factor reumatoide, hipocomplementemia)
en el SS relacionado con VHC frente a un predominio de marcadores de autoinmunidad
(anti-Ro/SSA y anti-La/SSB) en el SS primario. La crioglobulinemia es un factor
clave del SS asociado con el VHC. (27)
5.4.- Miscelánea.
Hay otras asociaciones cuyo nexo de causalidad ha de confirmarse
o cuya posible relación se basa en observaciones anecdóticas.
Además de las enfermedades comentadas se puede citar la mayor prevalencia
de aterosclerosis aórtica en pacientes con infección por VHC.
También se ha descrito un mayor prevalencia de anti-VHC en pacientes
con cardiomiopatía hipertrófica y con cardiomiopatía
dilatada.
Se ha sugerido que la infección por VHC puede inducir alveolitis, que
evolucione hasta una fibrosis pulmonar idiopática; enfermedad que presenta
una mayor frecuencia de marcadores de infección por VHC que la población
general.
Otras posibles asociaciones son con el cáncer de tiroides, trombocitopenia
inmune, psoriasis, neuropatías centrales y periféricas, poliartritis
crónica, artritis reumatoide, poliarteritis nodosa, síndrome
de Behçet, poli-dermatomiositis, fatiga y fibromialgia, prurito crónico,
pseudosarcoma de Kaposi, vitiligo, úlcera corneal de Mooren, disfunción
eréctil.
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6.- Consideraciones finales.
Debido a la presencia de posibles manifestaciones extrahepáticas,
en un paciente con infección con VHC se le debe siempre realizar una
anamnesis cuidadosa, exploración física completa y al menos
una determinación de crioglobulinas, factor reumatoide, complemento,
creatinina sérica y análisis de orina.
Como resultado de este cribado puede surgir evidencias de alguna manifestación
extrahepática que deberá manejarse adecuadamente. Es también
posible que existan sólo anomalías de laboratorio (Ej.: crioglobulinas,
factor reumatoide…) en ausencia de manifestación clínica
extrahepática. En dicho caso, se requerirá un seguimiento con
repetición de valoración clínica analítica al
menos anualmente, advirtiendo al paciente para que en el intervalo pudiera
aparecer alguna manifestación extrahepática.
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Referencias.-
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Tabla 1.- CLASIFICACIÓN DE LAS MANIFESTACIONES
EXTRAHEPATICAS DE LA INFECCION POR VHC. (adaptado de 7)
1.- Asociación definida basándose en hallazgos
patogénicos y en una alta prevalencia .-
Crioglobulinemia mixta.
Glomerulonefritis membranoproliferativa con crioglobulinemia
Linfoma esplénico con linfocitos vellosos
2.- Asociación definida basándose en base
a una mayor prevalencia que en los controles.
Linfoma no-Hodgkin de células B
Gammapatías monoclonales
Porfiria cutánea tarda
Liquen plano
3.- Asociaciones probables, pendientes de ser confirmadas
y/o caracterizadas.
Tiroiditis autoinmune
Síndrome seco
Diabetes mellitus tipo II
Alveolitis / Fibrosis pulmonar
Neuropatías no crioglobulinémicas
Aterosclerosis aórtica
4.- Observaciones anecdóticas.-
Psoriasis
Neuropatías centrales o periféricas
Poliartritis crónica
Artritis reumatoide
Poliarteritis nodosa
Síndrome de Behçet
Poli-dermatomiositis
Fibromialgia
Urticaria crónica
Prurito crónico
Pseudosarcoma de Kaposi
Vitiligo
Cardiomiopatías
Úlcera corneal de Mooren
Disfunción eréctil
Eritema acral necrolítico
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Tabla 2.-
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Figura 1.- Púrpura y úlceras cutáneas
en el curso de una crioglobulinemia asociada a la infección por VHC.
Cortesía del Dr. García-Patos, Servicio Dermatología,
Hospital Vall d’Hebron.
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Figura 2.- Lesiones cutáneas en manos de una porfiria
cutánea tarda asociada a infección por VHC.
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Figura 3.- Liquen oral plano en relación con infección
por VHC. Cortesía del Dr. García-Patos, Servicio Dermatología,
Hospital Vall d’Hebron.
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