INTRODUCCIÓN
El síndrome hepatorenal (SHR) es una grave complicación
de la cirrosis que aparece en la mayoría de las ocasiones en pacientes
en las fases finales de la enfermedad, cuando la insuficiencia hepática
es grave. Sin embargo, también puede desarrollarse en el seno de una
hepatitis aguda con independencia de su etiología, si se induce una
insuficiencia hepática grave (1-4).
La prevalencia en pacientes ingresados con ascitis es de aproximadamente
un 10% y la probabilidad de desarrollar un SHR en pacientes con cirrosis y
ascitis es de alrededor del 20% al año y alcanza el 40-50% a los 5
años (5). Se define por la aparición de una insuficiencia renal
progresiva en ausencia de factores precipitantes, tales como el uso de diuréticos,
y característicamente con una histología renal normal. Se trata
por lo tanto de una insuficiencia renal funcional y reversible puesto que
no hay ninguna alteración estructural del riñón. La ausencia
de lesión histológica en el parénquima renal hace posible
una recuperación total de la función renal después de
un trasplante de hígado lo que reafirma el carácter funcional
de este síndrome (6).
El mecanismo fisiopatológico clave es una intensa vasoconstricción
renal que da lugar a una importante reducción del filtrado glomerular
y del flujo plasmático renal. Las causas por las cuales se produce
esta vasoconstricción renal no están totalmente aclaradas y
se postula una etiología multifactorial en la que los principales mecanismos
implicados parece ser una exacerbación de la actividad de los sistemas
vasoactivos sistémicos (6).
En los pacientes con cirrosis con hipertensión portal
se desarrolla una vasodilatación esplácnica que condiciona un
efecto de hipovolemia efectiva que
conduce a su vez a una activación de los sistemas vasoconstrictores
sistémicos y renales. Cuando esta activación es excesiva, y
no compensada por los mecanismos vasodilatadores renales, la perfusión
renal y el filtrado glomerular están muy disminuidos aunque la función
tubular se encuentra conservada. Todo ello conduce a una insuficiencia renal
que se establece en el plazo de días o semanas, de forma muy agresiva
y que tiene un pronóstico fatal a corto plazo, en la mayoría
de los casos en menos de dos meses (síndrome hepatorenal tipo I) o
de forma más insidiosa, con un pronóstico ligeramente mejor
y una supervivencia media de alrededor de seis meses (síndrome hepatorenal
tipo II) (2,7).
DIAGNÓSTICO
La primera señal del desarrollo de este síndrome
lo constituye el ascenso inexplicado de la creatinina plasmática. Sin
embargo hay que tener presente en estos pacientes que la creatinina sérica
no es un buen indicador de la función renal porque sus niveles en sangre
son normalmente menores de lo esperado debido a una baja producción
endógena de creatinina por el déficit de masa muscular y la
insuficiencia hepática que aparece en la cirrosis en estadios avanzados.
Para definir que un paciente con cirrosis, sin afectación
renal previa, tiene una insuficiencia renal, los niveles de creatinina deben
subir por encima de 1.5 mg/dL o más del 50% del valor basal. En pacientes
con afección renal previa, la insuficiencia renal aguda se diagnostica
cuando la creatinina sérica aumenta por encima del 50% del valor basal.
Por tanto, para considerar la posibilidad diagnóstica de SHR, la creatinina
plasmática debe ser mayor de 1.5 mg/dL o el aclaramiento de creatinina
de 24 horas <40 mL/min (8) (Tabla I). Por otra parte, hay que tener presente
que no todo deterioro de función renal en un paciente con cirrosis
hepática es un SHR. Se trata de un diagnóstico de exclusión
y hay que descartar otras causas de insuficiencia renal antes de llegar a
este diagnóstico (9).
Como en cualquier insuficiencia renal aguda se deben descartar
causas pre-renales como resultado de hipoperfusión renal sin lesión
celular renal, causas post-renales por obstrucción al flujo urinario
e insuficiencia renal de causa primaria o intrínseca. En una revisión
reciente sobre el SHR se facilitaban datos sobre la experiencia de la Unidad
de Hepatología del Hospital Clínico de Barcelona sobre las diferentes
causas de insuficiencia renal en pacientes con cirrosis. Sobre un total de
142 episodios de insuficiencia renal la distribución de etiologías
fue la siguiente: 32% insuficiencia renal tras una infección, 24% enfermedad
parenquimatosa renal, 11% necrosis tubular aguda, 3% fallo renal nefrotóxico
y finalmente sólo en un 8% se diagnosticó un verdadero SHR (3).
Estos hallazgos vienen a confirmar la necesidad de descartar otras causas
de deterioro de la función renal. Por ello ante todo paciente cirrótico
con insuficiencia renal hay que realizar los mismos pasos para llegar al diagnóstico
que en un paciente sin cirrosis.
En primer lugar hay que hacer una historia clínica completa
y examen físico para descartar causas pre-renales (exceso de diuréticos,
pérdida de volumen o situaciones de shock), toma de fármacos
nefrotóxicos, signos de infección activa o enfermedades crónicas
que pueden afectar a la función renal tales como hipertensión
arterial o diabetes mellitus. En segundo término hay que realizar una
analítica de sangre completa con sedimento de orina que descarte la
presencia de hematuria o proteinuria. Por último una ecografía
abdominal para descartar una causa obstructiva y/o determinar si la morfología
renal sugiere la presencia de un trastorno crónico previo no conocido.
No olvidemos que también puede tratarse de una insuficiencia renal
crónica reagudizada por alguna circunstancia intercurrente. En los
casos en los que la sospecha de enfermedad renal parenquimatosa sea muy alta
puede ser necesaria la realización de una biopsia renal.
En realidad los criterios mayores para el diagnóstico del SHR, definidos
en el último consenso en 1996 (tabla I), se pueden resumir en tres
premisas fundamentales: definir lo que se considera insuficiencia renal en
estos pacientes, descartar otras causas de insuficiencia renal de manera razonable
y comprobar la ausencia de mejoría tras hacer una expansión
plasmática (8).
Todos los criterios mayores propuestos por el Club Internacional
de Ascitis deben estar presentes para llegar al diagnóstico de SHR.
La presencia de los criterios menores, la mayoría de ellos basados
en datos de la analítica de orina, no es necesaria para el diagnóstico
y pueden estar ausentes. Su presencia, sin embargo, sirve de apoyo al diagnóstico
de SHR frente a otras causas de insuficiencia renal.
TRATAMIENTO
Prevención
El primer paso del tratamiento es evitar su aparición.
La prevención debe ser al primer objetivo en un cuadro con un pronóstico
tan infausto a corto plazo como es el síndrome hepatorenal y con unas
alternativas terapéuticas todavía muy limitadas. Por ello hay
que tener muy en cuenta que la posibilidad de que aparezca es más elevada
en determinadas circunstancias en pacientes con cirrosis, no sólo a
la hora de prevenir el SHR sino cualquier afectación renal evitable
y que puede ser fatal en estos pacientes.
Hay que evitar el uso de fármacos nefrotóxicos
como anti-inflamatorios no esteroideos o aminoglucósidos y cuidar mucho
la reposición de volumen en cuadros de hemorragia digestiva. Estar
atentos a los signos de infección que con cierta frecuencia están
ausentes en estos pacientes y que pueden expresarse por descompensaciones
de la enfermedad como la encefalopatía sin que haya signos clínicos
como la fiebre o la leucocitosis. En los pacientes que precisan paracentesis
evacuadoras periódicas por ascitis refractaria se debe reponer con
seroalbúmina u otros expansores plasmáticos para evitar los
cambios hemodinámicas que se producen tras las paracentesis de gran
volumen sin reposición (10), y a los que con cierta frecuencia se asocia
el síndrome hepatorenal tipo II.
La administración de seroalbúmina a dosis altas
(1.5 g/Kg. de peso en el momento del diagnóstico de la infección
y 1 g/Kg. 48 horas después) en pacientes con peritonitis bacteriana
espontánea y signos de riesgo (11) reduce la posibilidad de aparición
de un SHR y consigue disminuir la mortalidad (11). En los pacientes con hepatitis
alcohólica, la administración pentoxifilina (400 mg tres veces
al día) se ha asociado a una disminución de la incidencia de
síndrome hepatorenal y también la mortalidad (4).
Medidas generales
Una vez instaurado, el cuadro no es reversible sin tratamiento
pero existen una serie de medidas generales a instaurar. El paciente debe
ser hospitalizado, preferiblemente en una unidad especializada para controlar
adecuadamente sus constantes vitales, balance de pérdidas, control
de peso y diuresis y monitorizar diariamente la función renal. Se deben
retirar diuréticos y fármacos potencialmente nefrotóxicos
y descartar la presencia de una infección, incluida la peritonitis
bacteriana espontánea (5,12). La dieta instaurada debe ser pobre en
sodio y garantizar la adecuada nutrición del enfermo. Si el paciente
presenta ascitis importante se pueden realizar paracentesis evacuadoras de
forma segura con reposición con seroalbúmina (8 g por litro
de líquido ascítico evacuado), si bien es conveniente que sean
de un volumen limitado, preferentemente de menos de 5 litros.
Si el paciente no tiene contraindicaciones se debe evaluar
para trasplante hepático, pero debido a la baja supervivencia de estos
pacientes se debe intentar revertir o por lo menos mejorar la función
renal antes de llegar al trasplante con fármacos vasoconstrictores.
La reversión del SHR permite garantizar la supervivencia del paciente
durante el tiempo que permanezca en lista de espera, y además el pronóstico
post-trasplante mejora si la función renal se ha corregido previamente
(13,14). Si no existe posibilidad de trasplante la supervivencia está
relacionada con el grado de insuficiencia hepática y la disponibilidad
de otras opciones terapéuticas como el TIPS (tabla II).
Terapia vasoconstrictora
La base fisiopatológica para el uso de sustancias vasoconstrictoras
es disminuir la vasodilatación esplácnica con la consiguiente
redistribución del volumen plasmático, permitiendo así
una mejor distribución por el territorio vascular y por tanto la desactivación
de los sistemas vasoactivos sistémicos.
Los vasoconstrictores se han utilizado ampliamente para el
tratamiento de la hemorragia digestiva por rotura varices esofágicas.
Las sustancias empleadas para el tratamiento del SHR son los análogos
de la vasopresina (ornipresina y terlipresina), de la somatostatina (octeótrido)
y agonistas alfa-adrenérgicos (midodrine y noradrenalina), y en algunos
estudios se ha asociado el uso de un expansor plasmático como la albúmina
para aumentar la eficacia terapéutica. Sin embargo, la mayor parte
de los estudios publicados se han basado en el uso de la terlipresina, que
es por tanto del fármaco del que se dispone de una mayor experiencia
(15). La ornipresina sin embargo ha sido retirada por los efectos adversos
isquémicos que se han asociado a su uso. Dado el efecto vasoconstrictor
de este tipo de fármacos su uso está contraindicado en pacientes
con alto riesgo de eventos isquémicos con enfermedades cardiacas, enfermedad
vascular periférica o enfermedad cerebro-vascular.
El objetivo del tratamiento es disminuir la cifra de creatinina
sérica hasta 1.5 mg/dL. La dosis inicial de la terlipresina es de 0.5-1
mg por vía intravenosa cada 4 horas, debiéndose incrementar
a 1 mg cada 4 horas si al cabo de 2 ó 3 días no se aprecia una
tendencia a la mejoría de la función renal. Esta dosis se aumenta
hasta 2 mg cada 4 horas si no se aprecia mejoría. La asociación
de seroalbúmina mejora los resultados obtenidos si bien la dosis es
variable según los estudios. Una dosis propuesta es 1 g/kg de peso
el primer día seguido de 20-50 g/día los días sucesivos,
con controles de presión venosa central para evitar situaciones de
sobrecarga cardiaca (16). La duración máxima del tratamiento
debe ser de 15 días, y el porcentaje de respuesta oscila entre 42-92%
entre los diferentes estudios. Tras la retirada del fármaco, una vez
alcanzada una respuesta, la recurrencia es de alrededor del 50%. El tratamiento
de la recurrencia es también efectivo. La supervivencia oscila entre
24-43 días. No existen estudios que comparen con un grupo control sin
tratamiento, por lo que el beneficio frente a los no tratados no está
demostrado pero sí hay diferencias frente a los pacientes que no responden
al tratamiento lo que permite intuir una mayor supervivencia con el tratamiento.
Menor experiencia existe con agonistas alfa-adrenérgicos.
Los pocos estudios publicados combinando midodrina (7.5 mg hasta 12.5 mg cada
8 horas por vía oral) con octeótrido (100µg hasta 200
µg cada 8 horas subcutáneo) y albúmina (20-40 g cada 24
horas intravenoso) presentan también buenos resultados. Se obtuvo respuesta
en 15 pacientes de un total de 19, logrando mejorar la supervivencia en los
respondedores lo que permitió que algunos de ellos alcanzasen el trasplante
hepático (17,18). Sin embargo, en la actualidad la midodrina no está
disponible en España. Un estudio realizado con noradrenalina (0.5 mg-3
mg horario en perfusión continua) y albúmina mejoró la
función renal en 12 pacientes con SHR (19).
Derivación transyugular portosistémica intrahepática
(TIPS)
Las siglas inglesas TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic
shunt) se emplean ya de forma generalizada para referirse a la instauración
de una prótesis intrahepática que comunica el sistema venoso
portal con las venas suprahepáticas y permite reducir la presión
portal al desviar el flujo esplácnico a la circulación sistémica.
Este procedimiento ha sido ampliamente aplicado con éxito para el tratamiento
de la hemorragia digestiva alta y para un mejor control de la ascitis refractaria.
En el síndrome hepatorenal su uso es más controvertido
porque los estudios realizados hasta el momento son pocos y consecuentemente
el número de pacientes tratados es limitado. Además se excluyen
los pacientes en peores condiciones (Child C, coagulopatía grave y
antecedentes de encefalopatía) lo cual supone una importante limitación
puesto que ésta es la población que tiene mayores posibilidades
de desarrollar un SHR. La mejoría de la función renal se produce
en alrededor del 60% de los pacientes tratados y parece que de ellos se extrapola
una mejoría en la supervivencia. Por todo ello este procedimiento no
debe ser de primera elección mientras no exista un estudio que lo compare
con el uso de fármacos vasoconstrictores (20,21). En los pacientes
con SHR tipo II y ascitis refractaria el TIPS mejora la función renal
y el control de la ascitis (menor requerimiento de paracentesis evacuadoras)
pero su efecto sobre la supervivencia es limitado puesto que está condicionada
principalmente por la insuficiencia hepática que presentan estos pacientes
(5).
Diálisis y MARS
No existe evidencia de que tanto la hemodiálisis como
la diálisis peritoneal logren algún beneficio en los pacientes
con SHR. Además su uso está muy limitado por la mala tolerancia
a la diálisis con un alto índice de complicaciones (hipotensión
arterial, hemorragia digestiva, coagulopatía, desarrollo de infecciones
y otras). En algunos centros se emplea como puente hasta el trasplante, aunque
el beneficio que puede obtenerse en estos casos no está demostrado.
La diálisis con albúmina mediante el sistema
MARS (molecular adsorbent recirculating system) es un nuevo procedimiento
terapéutico basado en la capacidad de la albúmina en concentraciones
altas de captar moléculas potencialmente tóxicas a través
de una membrana dializadora. Su uso se ha comprobado eficaz en distintas situaciones
clínicas, como hepatitis alcohólica aguda, insuficiencia hepática
fulminante, encefalopatía y otras.
En un estudio realizado en 13 pacientes con SHR se compararon
los resultados obtenidos en 5 pacientes en los que se empleó el tratamiento
convencional, frente a 8 pacientes a los que se añadió el MARS.
Aunque el número de pacientes es muy bajo los resultados mostraron
una mejor evolución en los pacientes del grupo MARS. No obstante es
necesario disponer de más estudios que corroboren estos hallazgos (22).
Trasplante Hepático
En los pacientes candidatos, el trasplante hepático
es el tratamiento de elección en el SHR puesto que es el único
procedimiento que soluciona el problema de base del paciente que es la enfermedad
hepática y con ello todos los trastornos hemodinámicos asociados.
No obstante como todo tratamiento tiene varios inconvenientes, el primero
y principal son las contraindicaciones para el trasplante, empezando por la
edad, y que por lo tanto limita la accesibilidad al mismo de manera muy importante.
El segundo es el tiempo de espera para el trasplante que puede ser de meses
y este es un tiempo del que la mayoría de estos pacientes carecen,
dada la baja supervivencia de los pacientes con SHR. Esto ha obligado incluso
a cambiar las políticas de prioridad en la lista de espera de trasplante,
y en países como Estados Unidos se ha impuesto el sistema MELD (Model
End Stage Liver Disease) que incluye parámetros de función renal
(creatinina sérica) para intentar priorizar a los pacientes con deterioro
renal y reducir el tiempo de espera hasta el trasplante.
En resumen, el SHR es una grave complicación de la cirrosis,
íntimamente ligado al grado de insuficiencia hepática y a los
trastornos hemodinámicos asociados y con un pronóstico infausto
a corto-medio plazo (dependiendo del tiempo de instauración de la disfunción
renal). Aunque se ha avanzado considerablemente en el conocimiento de los
mecanismos patogénicos que conducen al establecimiento del SHR, las
posibilidades terapéuticas que se exponen en la Tabla II son limitadas.
Aunque algunas mejoran la supervivencia de estos pacientes, algo impensable
hace pocos años, el trasplante hepático continúa siendo
el único tratamiento potencialmente curativo en estos pacientes.
Tabla I. Criterios diagnósticos del SHR de acuerdo
con los criterios de la conferencia de consenso de 1996 del Comité
Científico del Club Internacional de Ascitis
Criterios mayores
· Enfermedad hepática aguda o crónica con insuficiencia
hepática avanzada e hipertensión portal.· Descenso del
filtrado glomerular: creatinina >1.5mg/dL ó aclaramiento de creatinina
de 24 horas <40 mL/min.· Ausencia de shock, infección bacteriana
activa, tratamiento actual o reciente con fármacos nefrotóxicos.
Ausencia de pérdida de fluidos por vía digestiva (vómitos
repetidos o diarrea intensa), o pérdida de fluidos por vía renal
(pérdida de peso de >500 g/día durante varios días
en pacientes con ascitis sin edemas o 1000 g/día en pacientes con edemas).·
Ausencia de mejoría en la función renal (descenso de creatinina
sérica hasta 1.5 mg/dL o menos o aumento del aclaramiento de creatinina
hasta 40 mL/min o más) después de retirar los diuréticos
y expandir el volumen plasmático con 1.5 L de salino isotónico.·
Proteinuria <500 mg/dL y ecografía renal sin evidencia de enfermedad
renal parenquimatosa o uropatía obstructiva.
Criterios menores
· Volumen de orina <500 mL/d· Sodio en orina <10 mEq/L·
Osmolaridad urinaria superior a la osmolaridad plasmática· Recuento
de hematíes en orina <50 por campo de gran aumento· Concentración
de sodio en suero <130 mEq/L
Tabla II. Proceso diagnóstico/terapéutico
en los pacientes con SHR.
1. Ingreso hospitalario2. Descartar otras causas de disfunción
renal 3. Diagnosticar el SHR de acuerdo con los criterios establecidos4. Retirar
sustancias potencialmente nefrotóxicas y diuréticos5. Medidas
generales de soporte6. Iniciar tratamiento con drogas vasoactivas (terlipresina)
en combinación con albúmina7. Considerar trasplante hepático
de forma prioritaria en pacientes candidatos8. Si no hay respuesta con el
tratamiento médico valorar TIPS
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