Panel de Expertos Octubre 2005
Indicaciones y resultados de la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica
A.Mata, J. Llach. JM
Bordas.
Endoscopia Digestiva. Hospital Clínic. Barcelona.
Dr. J. Llach Vila
Endoscopia Digestiva
Institutut de Malalties Digestives I Metabóliques.
Hospital Clínic
Barcelona.
Jllach@clinic.ub.es
Introducción.-
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE) consiste en una exploración endoscópico-radiológica
de gran utilidad en el diagnóstico y tratamiento de las principales
lesiones de la vía biliar y del páncreas. El empleo de este
procedimiento se inicia en 1972 en el diagnóstico etiológico
de las colestasis extrahepáticas, si bien con el desarrollo de la ecografía
abdominal y posteriormente con la ultrasonografía endoscópica
(USE) y otros métodos menos invasivos para el estudio de la vía
biliar (p.e. la Colangio-pancreatografía por Resonancia Magnética
(CRMN), ha disminuido la indicación de la CPRE como procedimiento exclusivamente
diagnóstico. En el momento actual, su utilización se basa fundamentalmente
en sus posibilidades terapéuticas. En este sentido, la terapéutica
más utilizada durante la CPRE es la esfinterotomía endoscópica
(EE) que se ha desarrollado a partir del año 1973 y ha permitido la
instauración de otras técnicas como la litotricia mecánica,
el drenaje nasobiliar, la citología de estenosis biliares y pancreáticas,
la dilatación de las estenosis biliopancreáticas y la colocación
de drenajes biliares o pancreáticos, de material rígido y consistencia
plástica en un inicio y metálicos y expansible con posterioridad.
El tipo de endoscopio utilizado para la CPRE es un duodenoscopio
de visión lateral, con una longitud útil de 120-130 cm, un diámetro
medio de 12 mm. Que se ha ido reduciendo en los aparatos más modernos
y una movilización cuadridireccional en su extremo distal. El aparato
está provisto en el extremo distal del canal operativo de un deflector
que se dirige desde la empuñadura y permite dirigir el catéter
y el material que se introduce a su través. La ampliación del
canal operativo de los duodenoscopios modernos ha permitido la introducción
de las prótesis biliares o de otros aparatos más pequeños
como el coledocoscopio o las sondas de ecoendoscopia.
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Indicaciones de la
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.-
En los últimos años las indicaciones exclusivamente
diagnósticas de la CPRE han disminuido considerablemente ante la existencia
de nuevas técnicas menos invasivas, con eficacia diagnóstica
similar y menores tasas de complicaciones.
Indicaciones diagnósticas:
1) Patología biliar:
Aunque la CPRE es una técnica excelente para valorar patología
del árbol biliar, en los últimos años se ha demostrado
que la colangio-resonancia es un procedimiento eficaz y menos invasivo para
el estudio de la vía biliar. Así, en un estudio de Chen et al
(1) en al que se comparó prospectivamente la utilidad de la colangio-resonancia
y la CPRE en 44 pacientes con sospecha de obstrucción biliar, la resonancia
identificó la litiasis en 13/14 pacientes, la estenosis benigna en
18/19 pacientes y la maligna en 10/11 enfermos, resultados similares a los
obtenidos mediante la CPRE. Griffin et al (2) compararon la colangio-resonancia
y la CPRE en 133 pacientes afectos de colédocolitiasis. La colangio-resonancia
obtuvo una sensibilidad de 84%, especificidad de 96%, valor predictivo positivo
de 91% y valor predictivo negativo de 93%, con una eficacia diagnóstica
de 92%. De los 6 falsos negativos, 5 correspondieron a litiasis menores de
5 mm. En un estudio similar, Kats et al (3) también evaluaron la colangio-resonancia
en el diagnóstico de litiasis biliar, obteniendo una sensibilidad de
83% y sensibilidad de 99%. Di Cesare et al (4) compararon la colangio-resonancia
y la CPRE en pacientes con sospecha de obstrucción biliar maligna.
La existencia y localización de la estenosis biliar fue detectada correctamente
en el 100% y 95% de los casos respectivamente, por lo que los autores recomiendan
la colangio-resonancia como exploración de referencia en este tipo
de pacientes, con la única excepción de realizar una CPRE en
pacientes que se requiera obtención de muestras (citología/biopsias).
En el estudio de pacientes con colangitis ssclerosante primaria,
se han publicado estudios que comparan la colangio-resonancia con la CPRE,
obteniendo tasas de sensibilidad y especificidad elevadas y similares con
ambos procedimientos (5,6).
En el diagnóstico de estenosis biliares malignas se
ha comparado el uso de la ultrasonografía endoscópica tridimensional
con la colangio-resonancia, la CPRE y la colangiografía transhepática
percutánea, obteniendo una eficacia diagnóstica similar en la
detección del nivel de la obstrucción y la causa de la estenosis
(7).
Al igual que la colangio-resonancia, la ultrasonografía
endoscópica está emergiendo como una buena técnica en
el diagnóstico de patología biliar, gracias a su baja tasa de
complicaciones y especialmente al no haber riesgo de pancreatitis. Napoleón
et al (8) estudiaron prospectivamente la capacidad de la ultrasonografía
ensocópica de reemplazar a la CPRE en pacientes con sospecha de litiasis
en el conducto hepático común observada en una ecografía
abdominal. En 74 de los 238 pacientes se confirmó la presencia de litiasis,
siendo la ultrasonografía endoscópica diagnóstica en
60 de ellos (81%), con un valor predictivo negativo de 95%, por lo que los
autores concluyen que la estrategia diagnóstica para la litiasis biliar
debería incluir la ultrasonografía después de la ecografía
abdominal.
2) Manometría del esfínter de Oddi:
Este procedimiento utilizado para el diagnóstico de la disfunción
del esfínter de Oddi está relacionado con una alta tasa de riesgo
de pancreatitis post-CPRE (10-20%). Por ello se requieren nuevos métodos
menos invasivos para reducir el riesgo de esta complicación. Mariani
et al (9) midieron el diámetro del conducto pancreático después
de la administración de secretina durante la colangio-resonancia como
indicador individual de la función del esfínter. A los 15 pacientes
incluidos en el análisis se les realizó una colangio-resonancia
con secretina y una CPRE con manometría del esfínter de Oddi.
Ambas pruebas realizaron el diagnóstico de disfunción del esfínter
de Oddi en el 87% de los casos, con dos falsos negativos en el grupo de la
colangio-resonancia. A pesar de estos resultados que sugieren que la colangio-resonancia
puede reemplazar a la CPRE en esta indicación, estos hallazgos deben
ser confirmados en futuros estudios.
3) Biopsias endobiliares y citología:
Las biopsias de la vía biliar se obtienen habitualmente después
de realizar la esfinterotomía en pacientes con sospecha de estenosis
biliares. Algunos intentos para minimizar el riesgo de la esfinterotomía
han utilizado guías a través de las cuales se pueden introducir
la pinza de biopsias para obtener muestras. La citología por cepillado
se realiza habitualmente en pacientes con estenosis de la vía biliar
o pancreática. Este método es relativamente fácil de
realizar, pero tiene una sensibilidad baja. En un estudio reciente se ha comparado
la punción con aguja fina guiada por ultrasonografía endoscópica
con la citología y las biopsias en pacientes con ictericia obstructiva,
sin obtener diferencias significativas en cuanto a la sensibilidad ni la especificidad
(10).
Por otra parte, con el objetivo de mejorar la eficacia en el
diagnóstico del cáncer pancreático, se ha estudiado las
mutaciones del K-ras y la actividad de la telomerasa en células obtenidas
mediante cepillado durante la CPRE, demostrando que la combinación
de los dos estudios tenía una especificidad del 100% y una sensibilidad
de 66% (11).
En resumen, puede considerarse que aunque las nuevas técnicas
de imagen como la colangio-resonancia y la ultrasonografía endoscópica
han reemplazado a la CPRE como técnicas meramente diagnósticas,
la necesidad de obtención de biopsias de lesiones biliares y pancreáticas
todavía representa una importante indicación de este procedimiento.
A pesar de que la sensibilidad diagnóstica de la citología por
cepillado y las biopsias es muy limitada, la introducción de la biología
molecular en este campo podría ayudar a obtener resultados más
satisfactorios.
Indicaciones Terapéuticas:
La mayoría de las enfermedades biliares son, hoy en
día, tributarias de tratamiento endoscópico mediante CPRE de
forma que el manejo endoscópico de la litiasis biliar, la estenosis
y fugas biliares continúa siendo un gran reto para la CPRE terapéutica.
La esfinterotomía es necesaria en casi todas las acciones
terapéuticas derivadas de la CPRE para mejorar el acceso a la vía
biliar y pancreática y facilitar el uso de los diferentes tipos de
catéteres y otros accesorios (cesta de Dormia, balón biliar,
prótesis, etc).
Las patologías más frecuentes que requieren
tratamiento endoscópico son:
1) Litiasis biliar:
Es la indicación más frecuente de la CPRE terapéutica
ya que posee una elevada eficacia diagnóstica y permite eliminar los
cálculos. La técnica más utilizada consiste en la realización
de una esfinterotomía y extracción de los cálculos con
la cesta de Dormia y/o el balón biliar. No obstante, en los últimos
años se han utilizado otras técnicas alternativas a la esfinterotomía
como la dilatación endoscópica con balón obteniendo resultados
desiguales y sin que exista un consenso generalizado en este aspecto.
En pacientes con colangitis supurativa aguda debida a litiasis
coledocal, el drenaje biliar inmediato por vía endoscópica está
asociado a una menor morbilidad y mortalidad que la cirugía. En este
sentido, Lee et al (12) publicaron un estudio prospectivo comparando el uso
del catéter nasobiliar y un stent biliar para la descompresión
biliar en la colangitis aguda, con buenas tasas de mejoría en ambos
grupos. Asimismo, este grupo sugiere que en este tipo de pacientes la terapéutica
se debe realizar en dos tiempos (descompresión biliar de urgencia seguido
de esfinterotomía y extracción de cálculos en una segunda
CPRE) para minimizar la incidencia de complicaciones tales como la hemorragia
por coagulopatías y sepsis.
En la pancreatitis aguda grave de origen biliar, también
se ha observado que la realización de una esfinterotomía endoscópica
precoz mejora la evolución clínica de los pacientes (13).
2) Estenosis biliares benignas
Las estenosis biliares benignas, cuando se manejan endoscópicamente,
requieren dilatación de la estenosis seguida de colocación de
prótesis. Las prótesis autoexpandibles ofrecen un diámetro
luminal mayor y un periodo de funcionamiento más prolongado en pacientes
con estenosis malignas, aunque tienen el inconveniente de que la proliferación
epitelial del conducto biliar y la formación de barro biliar, limitan
su utilidad clínica en pacientes con estenosis benignas (14).
Las prótesis metálicas autoexpandibles no recubiertas
también se han utilizado en pacientes seleccionados con estenosis biliar
benigna secundaria a pancreatitis crónica con resultados satisfactorios
(15).
3) Estenosis biliares asociadas a transplante hepático
Las complicaciones biliares post-quirúrgicas, sobre todo estenosis
y fugas biliares, pueden ocurrir entre el 7 y 29% de los pacientes tras la
realización de un transplante ortotópico de hígado y
en un porcentaje mayor en pacientes sometidos a transplante hepático
de donante vivo. En la mayoría de estas complicaciones el abordaje
inicial es endoscópico (14), siendo de mayor utilidad para el tratamiento
de las lesiones localizadas distalmente a los conductos hepáticos principales
en pacientes con anastomosis colédoco-coledocal.
El tratamiento endoscópico durante la realización
de la CPRE consiste en la dilatación de la estenosis con balón
neumático (4, 6, 8, 10 mm) con o sin colocación de prótesis,
mientras que el tratamiento percutáneo consiste en la dilatación
de la estenosis y colocación de un drenaje percutáneo en todos
lo casos. Los datos disponibles sugieren que la terapéutica endoscópica
resulta eficaz para resolver la estenosis y la fuga biliar en un porcentaje
significativo de enfermos trasplantados que presentan estas complicaciones
(16,17,18).
4) Estenosis malignas
La colocación de prótesis biliares por vía endoscópica
es el tratamiento paliativo más utilizado en los pacientes con obstrucción
maligna de la vía biliar (19). A pesar de ello, existen controversias
en relación al tipo de prótesis, su duración y la relación
coste-efectividad. Se han publicado estudios comparativos utilizando diferentes
tipos de prótesis biliares de plástico (poliuretano, teflón
poliuretano cubiertos con hidrómeros hidrofílicos) sin hallar
diferencias significativas en cuanto a su duración (20,21). Por otra
parte, el alto coste de las prótesis metálicas ha limitado su
uso como primera línea terapéutica. No obstante, algunos estudios
demuestran que su uso es coste-efectivo cuando se compara con la prótesis
de plástico en el tratamiento de los pacientes con estenosis malignas
de la vía biliar ya que el tiempo de permeabilidad es mayor y reducen
el número de días de hospitalización, de tratamiento
antibiótico, de número de CPRE y ecografías realizadas
(22).
A pesar de la idea generalizada de que las prótesis
metálicas autoexpandibles tienen una mayor duración y menores
tasas de oclusión que las prótesis convencionales de plástico,
el crecimiento tumoral a través de la red de la prótesis también
puede ocasionar obstrucción de la prótesis, por lo que se han
diseñado otras modalidades como las prótesis metálicas
recubiertas. En este sentido, un estudio prospectivo reciente (23) que compara
las prótesis recubiertas versus no recubiertas, ha demostrado que la
duración de la prótesis recubierta es mayor, que tiene una menor
tasa de oclusión (14% vs 38%) y que no se observó sobrecrecimiento
tumoral en el interior de las prótesis recubiertas.
5) Fuga biliar
El tratamiento endoscópico de la fuga biliar secundaria a la cirugía
(colecistectomía laparoscópica o a cirugía hepática)
resulta eficaz e un porcentaje significativo de pacientes. La realización
de la esfinterotomía endoscópica como única terapia para
facilitar el drenaje biliar y disminuir la presión de la vía
biliar, a menudo, es suficiente para la resolución del cuadro (24).
Sin embargo, en algunas ocasiones es necesario la colocación temporal
de una prótesis biliar, obteniendo muy buenos resultados, con cifras
de éxito cercanas al 100% (25). Recientemente se ha descrito un nuevo
método para el tratamiento de las fugas biliares resistentes a la terapia
convencional, que consiste en la inyección de N-butyl-2-cyanocrilato
mezclado con contraste directamente en el trayecto fistuloso bajo control
radiológico durante la CPRE, con un éxito (cierre de la fístula)
en el 78% de los enfermos (26).
6) Colangitis esclerosante primaria
La endoscopia terapéutica de las estenosis principales en pacientes
con colangitis esclerosante primaria ha sido utilizada para el tratamiento
del dolor, la colangitis bacteriana o el prurito que pueden ocasionar. No
obstante, un estudio publicado recientemente (27), sugiere que el tratamiento
endoscópico de la estenosis no siempre resulta útil y que no
debe considerarse una opción terapéutica rutinaria, por lo menos,
hasta que se disponga de más estudios prospectivos que determinen su
utilidad y las lesiones susceptibles de ser tratadas endoscópicamente.
7) Ampuloma
Las técnicas de polipectomía combinadas con algunos métodos
de mucosectomía, han hecho que la ampulectomía sea un tratamiento
bien establecido para los tumores benignos y que pueda considerarse como tratamiento
paliativo en el tratamiento de patología maligna papilar (28) .
8) Tratamiento de la patología pancreática.
Las principales indicaciones de la CPRE terapéutica (esfinterotomía
pancreática y/o colocación de prótesis) son el tratamiento
del dolor de origen pancreático, en especial el manejo de los enfermos
con pancreatitis crónica y estenosis del conducto de Wirsung y las
fístulas pancreáticas (29). Para el drenaje de colecciones y
lesiones quísticas puede ser de gran ayuda la asociación con
la ultrasonografía endoscópica (29).
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Complicaciones de la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica.-
La incidencia de complicaciones de la CPRE oscila en las diferentes
series publicadas entre 5% y 10% (30-33). Las complicaciones más frecuentes
son: pancreatitis, hemorragia, perforación, colangitis, colecistitis,
complicaciones relacionadas con el stent y las complicaciones cardiopulmonares
(32,33) (Tabla 2). De todas ellas, la más frecuente es la pancreatitis,
con una incidencia que oscila entre el 1.3% y el 8% (31,32) y adquiere criterios
de gravedad en el 0,3% de los casos (34). Los principales factores predictivos
relacionados con la aparición de pancreatitis post-CPRE son (31-33):
edad menor de 60 años, sexo femenino, vía biliar principal con
un calibre inferior a 10 mm, inyección de contraste en el conducto
pancreático, canulación biliar dificultosa (con o sin realización
de pre-corte), sospecha de disfunción del esfínter de Oddi,
e historia previa de pancreatitis post-CPRE.
Hasta la fecha se han efectuado numerosos estudios dirigidos
a prevenir la aparición de pancreatitis con diferentes fármacos
(nitroglicerina, somatostatina, octeotride, antiinflamatorios no esteroideos,
diclofenaco, gabexate, antibióticos) (35) o incluso con la colocación
de un stent pancreático sin que por el momento, se haya generalizado
el uso de ninguno de ellos (36).
La incidencia de hemorragia post-esfinterotomía endoscópica
es del 1-2% (31-33). Los principales factores de riesgo relacionados con la
hemorragia son: la presencia de coagulopatía o trombocitopenia, el
inicio de tratamiento anticoagulante en los 3 días previos a la CPRE,
y la escasa experiencia del endoscopista (<1 esfinterotomía a la
semana) (32,37).
La perforación es la complicación más
grave, con una incidencia inferior a 1% (30-33). Los factores de riesgo para
presentar esta complicación no están bien definidos, pero se
ha sugerido que los pacientes con antecedentes de gastroenteroanastómosis
de tipo Billroth II, a los que se realiza esfinterotomía con aguja
y/o con sospecha de disfunción del esfínter de Oddi, presenten
un riesgo más elevado de desarrollar la complicación (38).
La colangitis y colecistitis son otras complicaciones potenciales
de la CPRE. Los factores de riesgo para la colangitis incluyen la ictericia,
especialmente de origen maligno, la colangitis previa y la falta de experiencia
del operador (31,32). Aunque se ha sugerido que la administración profiláctica
de antibióticos antes de realizar la exploración podría
disminuir la incidencia de aparición de esta complicación, otros
estudios sugieren que el uso generalizado de antibióticos administrados
de forma profiláctica no es útil para prevenir esta complicación
(39).
La mortalidad post- CPRE es del 0.2%, porcentaje que aumenta
al 0,5% cuando se incluye la modalidad terapéutica (40).
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Tabla 1: Indicaciones de la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
| Diagnósticas |
Patología biliar
Manometría del esfínter de Oddi
Biopsias endobiliares y citología |
| Terapéuticas |
Litiasis biliar
Estenosis biliares benignas
Estenosis biliares malignas
Estenosis asociadas a transplante hepático
Fuga biliar
Colangitis Esclerosante Primaria
Ampuloma
Patología pancreática |
Tabla 2: Complicaciones de
la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
- Pancreatitis
- Hemorragia
- Perforación
- Colangitis
- Colecistitis
- Relacionadas con el stent
- Cardiopulmonares
- Otras
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