Panel de Expertos Mayo 2005
Profilaxis de la hemorragia digestiva por hipertensión
portal.
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1. Introducción.
La hemorragia por rotura de varices esofágicas constituye
la complicación más grave de la hipertensión portal,
no sólo por su elevada morbi-mortalidad sino también por ser
la causa más prevalente de muerte en los pacientes con cirrosis hepática.
El conocimiento de la historia natural de este síndrome es de gran
importancia para la toma de decisiones tanto en el diagnóstico como
en el tratamiento de estos pacientes.
Aunque la prevalencia de varices esofágicas en pacientes
con cirrosis es variable según las series (del 20%-80%), se estima
que aproximadamente un 60% de ellos las presentarán durante el seguimiento.
La presencia de varices parece estar relacionada con el grado de severidad
de la enfermedad hepática, de modo que en el momento del diagnóstico
están presentes en un 30% de los pacientes cirróticos compensados
y en un 60% de los descompensados. Después del diagnóstico inicial
de cirrosis, se estima que el 5% de los pacientes sin varices esofágicas
las desarrollarán anualmente.[1] Para que éstas se formen, es
necesario que el gradiente de presión portal (GPSH) exceda el límite
de los 10 mmHg.[1] Una vez formadas las varices, tienden a aumentar progresivamente
de tamaño a un ritmo proporcional al grado de insuficiencia hepática.
Se estima que entre el 5-10% de los pacientes con varices de pequeño
tamaño progresarán anualmente a varices grandes.[1] Tanto el
grado de insuficiencia hepática como la hipertensión portal
influyen en la progresión de las varices. La etiología de la
cirrosis también es relevante en este contexto. En los pacientes con
cirrosis de causa alcohólica, el consumo continuado condiciona una
mayor progresión en el tamaño de las varices que en los pacientes
de etiología vírica. De forma inversa, se ha constatado que
la abstinencia conlleva una mejoría de la función hepática
y una disminución de la presión portal, y a la regresión
espontánea de las varices e incluso a su desaparición, comportando
con ello un menor riesgo de hemorragia por varices y una mayor supervivencia.[3]
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2. Profilaxis primaria de hemorragia
por varices esofágicas.
La incidencia global de primera hemorragia es aproximadamente
del 30% a los 2 años de seguimiento en pacientes cirróticos
no seleccionados con varices esofágicas.[4] El riesgo de primera hemorragia
varía con el tamaño de las varices, siendo del 10% en los pacientes
con varices de pequeño tamaño y del 30% en los pacientes con
varices de gran tamaño.[5] Debido a que no todos los pacientes presentan
el mismo riesgo de hemorragia, es importante seleccionar aquellos con mayor
probabilidad e iniciar un tratamiento profiláctico. Para ello se han
identificado una serie de índices pronósticos, basados en la
combinación de diferentes parámetros que permiten esta selección.
Entre estos índices hay algunos que hacen referencia al aspecto endoscópico
de las varices, como son el tamaño (a mayor tamaño, mayor riesgo
de hemorragia) o la presencia de manchas rojas en su pared (indican mayor
tensión de la pared). En la actualidad, el índice más
frecuentemente utilizado es el NIEC (North Italian Endoscopic Club Index),[6]
que combina tres predictores independientes de hemorragia, como son el tamaño
de las varices, la presencia de manchas rojas y la gravedad de la disfunción
hepática expresada por la clasificación de Child-Pugh. Otro
de los parámetros utilizados con valor predictivo de hemorragia es
la determinación del gradiente de presión portal (GPSH), y para
que se produzca la rotura de las varices es necesario que exceda los 12 mmHg,
aunque por encima de este valor no existe una correlación lineal entre
ambas variables.[3,7] En la actualidad, el tamaño de las varices esofágicas
es el parámetro más utilizado para indicar o no el tratamiento
preventivo de hemorragia. Se acepta que dicho tratamiento debe iniciarse en
las varices de gran tamaño.
Todos los pacientes con cirrosis hepática deben ser
evaluados endoscópicamente en el momento del diagnóstico para
descartar la presencia de varices esofágicas. Por ello, se recomienda
practicar endoscopia cada 2-3 años en pacientes compensados sin varices,
y a intervalos de 1-2 años en pacientes compensados con varices de
pequeño tamaño, y anualmente en aquéllos con cirrosis
descompensada con o sin varices esofágicas.[8]
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2.1. Tratamiento farmacológico.
El tratamiento de elección son los b-bloqueantes, tal
y como se ha demostrado en múltiples estudios. El meta-análisis
de los estudios disponibles (comparando b-bloqueantes contra placebo) muestra
una reducción significativa de la incidencia de primera hemorragia,
de un 30% en los pacientes no tratados a un 15% en los tratados con b-bloqueantes
a los dos años de seguimiento, mostrando una reducción global
de primera hemorragia del 50%, y con una tendencia a una mayor supervivencia.[5]
A pesar de que los b-bloqueantes son altamente eficaces, se estima que entre
un 15-20% de los pacientes presentan intolerancia o contraindicación
a los mismos, por lo que es necesario disponer de un tratamiento alternativo.
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2.2. Ligadura endoscópica.
En este sentido, hasta la fecha diez estudios han comparado
la eficacia de la ligadura endoscópica frente a b-bloqueantes en el
seno de la profilaxis primaria. De todos ellos, solamente dos mostraron diferencias
significativas a favor de la ligadura en cuanto a la disminución en
la incidencia de primera hemorragia, aunque sin observar diferencias en la
mortalidad. El meta-análisis de parte de estos estudios, con un total
de 283 pacientes, concluye que no existen diferencias significativas en cuanto
a la incidencia de primera hemorragia ni en la mortalidad cuando se comparan
los dos tratamientos. Por tanto, a tenor de estos resultados, la ligadura
endoscópica es un tratamiento adecuado o alternativo en aquellos pacientes
con intolerancia o contraindicaciones a los b-bloqueantes. Una estrategia
terapéutica interesante es la combinación de ligadura y b-bloqueantes,
aunque los resultados de un estudio muy reciente no ha mostrado una mayor
eficacia de esta combinación respecto a ligadura sola.
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2.3. Mononitrato de isosorbide
Los nitratos, como el 5-mononitrato de isosorbide, a pesar
de su eficaz acción reductora sobre la presión portal, clínicamente
no han mostrado ser eficaces, incluso se ha observado una mayor mortalidad
en pacientes de mayor edad, al compararlos con b-bloqueantes. Por lo que no
debe recomendarse su uso en monoterapia en la profilaxis primaria.
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2.4. Tratamiento combinado: b-bloqueantes
+ nitratos.
Otra de las estrategias terapéuticas que más
interés ha suscitado en los últimos años es la combinación
farmacológica de b-bloqueantes (nadolol o propranolol) asociados a
agentes vasodilatadores (5-mononitrato de isosorbide). Este interés
radica principalmente en el hecho que esta combinación consigue una
mayor reducción del gradiente de presión portal que cualquiera
de los dos fármacos por separado, por lo que cabría esperar
un mayor beneficio clínico de esta asociación farmacológica.
Sin embargo, los resultados de estudios clínicos que han evaluado esta
combinación terapéutica son controvertidos. El meta-análisis
de tres estudios[5] que incluye a 552 pacientes no mostró ventajas
del tratamiento combinado ni en cuanto a la incidencia de primera hemorragia
(15% en los tratados con b-bloqueantes frente el 10% en los de tratamiento
combinado) ni en la mortalidad (10% en ambos tratamientos). Los efectos secundarios
fueron significativamente más frecuentes en el grupo de tratamiento
combinado, si bien no hubo diferencias en cuanto al desarrollo de ascitis
en el seguimiento. Por tanto, las evidencias disponibles en la actualidad
no permiten recomendar esta combinación farmacológica como primera
opción de tratamiento en la profilaxis primaria.
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2.5. Profilaxis pre-primaria.
Otro de los aspectos que reviste especial interés en
la actualidad es la llamada profilaxis pre-primaria, es decir, iniciar tratamiento
farmacológico en el subgrupo de pacientes sin varices esofágicas,
para evitar su aparición,[9] y en el subgrupo de varices pequeñas
o de bajo riesgo, para evitar su progresión,[10] con el fin de reducir
la incidencia de primera hemorragia. Los resultados de estos estudios iniciales
no son concluyentes al respecto, por lo que en la actualidad no se recomienda
la profilaxis en este subgrupo de pacientes.
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2.6. Elección del tratamiento.
En la Figura 1 se esquematiza una opción de manejo razonable
para la profilaxis primaria de hemorragia por varices esofágicas, en
función de lo comentado anteriormente. Se considera que en pacientes
con varices grandes o de riesgo, el tratamiento de elección son los
b-bloqueantes. En pacientes con intolerancia o contraindicación a los
b-bloqueantes, debe recomendarse la ligadura endoscópica. Un reciente
estudio sugiere que los b-bloqueantes son efectivos para prevenir la progresión
de las varices pequeñas o de bajo riesgo a varices de gran tamaño.
Sin embargo, este aspecto debe confirmarse en futuros estudios.
3. Profilaxis de recidiva hemorrágica por varices esofágicas.
La desfavorable evolución de los pacientes que no reciben
ningún tratamiento especifico después de un episodio de hemorragia
por varices esofágicas, hace que esté ampliamente consensuado
que todos los supervivientes deben recibir tratamiento para prevenir la recidiva,
y que éste debe iniciarse inmediatamente después del control
del episodio inicial.[8,11] Entre las distintas posibilidades terapéuticas,
tanto el tratamiento farmacológico como el endoscópico son opciones
de primera elección en la mayoría de los casos.
Aunque en las dos últimas décadas ha mejorado
de forma sustancial el pronóstico de estos pacientes, la mortalidad
y el riesgo de recidiva tras un primer episodio de hemorragia por varices
aún siguen siendo elevados. Se estima que el riesgo de recidiva es
del 30-40% durante las 6 primeras semanas, con una mortalidad que se sitúa
entre el 20-30% según las series.[12] A largo plazo el riesgo de recidiva
acontece en más del 60% de los pacientes. Entre otros factores, este
riesgo es mayor en pacientes con Child-Pugh avanzado, en aquéllos con
consumo activo de alcohol y, presencia de hepatocarcinoma. Como se ha venido
demostrando en diferentes estudios, el riesgo de recidiva depende en gran
medida de la respuesta del gradiente de presión portal al tratamiento
farmacológico. Así, una buena respuesta hemodinámica
definida como la reducción del GPSH a £12 mmHg o un descenso
³20% se asocia de forma significativa a un bajo riesgo de hemorragia
(<10%) durante el seguimiento.
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3.1. Tratamiento endoscópico.
Durante muchos años la escleroterapia fue el tratamiento
endoscópico de elección. Su eficacia se constató en distintos
estudios controlados que en su conjunto incluyeron a más de 1000 pacientes,
y que mostraron una reducción del riesgo de recidiva hemorrágica
hasta tasas de alrededor de un 50% de casos y una mejoría significativa
de la supervivencia.[11,13] La ligadura endoscópica fue introducida
con el propósito de erradicar las varices y, reducir o evitar las complicaciones
locales y sistémicas asociadas a la esclerosis, en ocasiones graves.
Múltiples estudios han comparado la eficacia de ligadura
y esclerosis en la profilaxis secundaria de hemorragia por varices. Su meta-análisis
demostró que la ligadura endoscópica reducía significativamente
la incidencia de recidiva hemorrágica.[13] Además, la ligadura
en comparación con la esclerosis, ofrece distintas ventajas como son:
un menor tiempo y menor número de sesiones de tratamiento para conseguir
erradicar las varices, una menor incidencia de complicaciones, y finalmente,
mejora la supervivencia.[13] También se ha evaluado la combinación
de la inyección de pequeñas cantidades de agentes esclerosantes
con la ligadura, con el ánimo de erradicar pequeñas varices
no succionables con el dispositivo utilizado para la ligadura, y de obliterar
las venas perforantes para evitar la recurrencia varicial. Sin embargo, no
se ha conseguido establecer que la combinación de estas dos técnicas
endoscópicas reporte ningún beneficio substancial.[14]
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3.2. Betabloqueantes.
Los ß-bloqueantes no cardioselectivos, como el propranolol
o el nadolol, son los indicados para el tratamiento crónico de la hipertensión
portal. Poseen la capacidad para reducir la presión portal, por medio
de la reducción del flujo sanguíneo esplácnico como consecuencia
del bloqueo de los receptores ß-1 y ß-2.[12] Desde su introducción,
hace más de 20 años, se ha constatado adecuadamente la eficacia
de los ß-bloqueantes para la prevención de la recidiva hemorrágica.
El meta-análisis de los estudios controlados demuestra una reducción
significativa del riesgo de recidiva hemorrágica, que decrece hasta
en un 20% a los dos años de seguimiento, situándose en torno
al 45% de casos, lo que se asocia a una mejoría de la supervivencia
que se aproxima a la significación estadística.[5]
Los ß-bloqueantes se han comparado con la esclerosis
en distintos estudios en el conjunto de los cuales se han incluido más
de 800 pacientes.[5] Su meta-análisis constata que la escleroterapia
es algo más efectiva para prevenir recidivas aunque destaca una remarcable
heterogeneidad entre los estudios. Por otra parte, la incidencia de complicaciones
graves es mayor con la esclerosis y la supervivencia es similar con ambos
tratamientos.[5] Cabe resaltar también que mientras que los ß-bloqueantes
reducen la tasa de recidiva hemorrágica por gastropatía de la
hipertensión portal,[15] la incidencia de gastropatía aumenta
con los tratamientos endoscópicos.[16]
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3.3. Combinación de Betabloqueantes
y tratamiento endoscópico.
La combinación de escleroterapia con ß-bloquenates
aumenta de forma significativa la eficacia de los ß-bloquenates, en
cuanto a la prevención de recidivas.[5] Esta combinación mejora
también la eficacia de la esclerosis, aunque en este caso existe una
heterogeneidad significativa en los estudios comparativos.[13] Sin embargo,
no se ha detectado ningún efecto significativo sobre la supervivencia
al asociar esclerosis y ß-bloqueantes.[5,13] La combinación de
ß-bloqueantes con la ligadura endoscópica también reduce
significativamente la tasa de recidiva observada usando solo ligadura, sin
incrementar la incidencia de complicaciones graves y se acompaña de
una tendencia a mejorar la supervivencia.[17,18]
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3.4. Combinación de betabloqueantes
y nitratos.
La asociación de vasodilatadores con ß-bloqueantes
puede permitir un mayor descenso de la presión portal,[19] al actuar
a nivel de la resistencia intrahepática y también al atenuar
el aumento de resistencia vascular porto-colateral ocasionado por los b-bloqueantes,
hecho en el que se fundamenta el tratamiento farmacológico combinado.
La combinación de ß-bloqueantes y mononitrato de isosorbida ha
sido la más evaluada.[12] Esta combinación terapéutica
aumenta discretamente la eficacia de los ß-bloqueantes en cuanto a la
prevención de recidiva, aunque incrementa también la incidencia
de complicaciones y no mejora de forma significativa la supervivencia.[20]
Respecto a la escleroterapia, esta combinación farmacológica
consigue mejorar significativamente la eficacia, disminuye la incidencia de
complicaciones y tiende a mejorar la supervivencia.[21] Por otra parte, la
combinación de ß-bloqueantes y mononitrato de isosorbida se ha
mostrado igual o superior que la ligadura endoscópica.[22] Este tratamiento
combinado ha demostrado también una eficacia similar a la obtenida
usando cirugía derivativa (en Child A o B) o en escleroterapia (en
Child C). Por otra parte, aunque esta combinación terapéutica
es menos efectiva que la portosistémica percutánea intrahepática
(DPPI) en cuanto a la prevención de recidivas, se asocia con una menor
incidencia de encefalopatía y consigue una supervivencia similar.[23]
Aunque actualmente está por determinar si la asociación de ligadura
endoscópica puede mejorar los resultados de esta combinación
farmacológica.
Monitorización hemodinámica.
La dosis de los fármacos empleados en el tratamiento
de la hipertensión portal se suele ajustar en función de distintos
parámetros de fácil accesibilidad clínica como la tolerancia
al tratamiento, la frecuencia cardíaca y la tensión arterial.
Sin embargo, no existe correlación entre la eficacia del tratamiento
y estos parámetros clínicos.[12] Por el contrario se ha demostrado
una correlación significativa entre la monitorización de la
respuesta hemodinámica al tratamiento y la evolución de los
pacientes.[21,22,24-26] Cuando el gradiente de presión portal disminuye
por debajo de los 12 mmHg, bien sea de forma espontánea o por efecto
del tratamiento farmacológico, el riesgo de hemorragia es nulo.[27]
Sin embargo, este hecho ocurre en aproximadamente el 15% de los pacientes
tratados con ß-bloqueantes y en aproximadamente el 30% de los tratados
con ß-bloqueantes y nitratos.[21,24] Si no se consigue un descenso de
esta magnitud, una reducción del gradiente de presión portal
superior al 20% respecto del valor basal también disminuye el riesgo
de hemorragia por varices esofágicas, situándose en tasas inferiores
al 10% de casos.[24] Estos objetivos hemodinámicos se consiguen en
aproximadamente el 30% de los pacientes tratados con ß-bloqueantes y,
en un 40-50% de los tratados con ß-bloqueantes y nitratos.[21,22,24]
Por tanto, el objetivo del tratamiento farmacológico debe perseguir
el conseguir una buena respuesta hemodinámica (reducción del
GPSH a £12 mmHg ó ³20% respecto el valor basal). Los respondedores
hemodinámicos presentan además una probabilidad significativamente
inferior de desarrollar ascitis, síndrome hepatorrenal, peritonitis
bacteriana espontánea, requerir transplante hepático y, lo que
es más destacable, presentan una mayor supervivencia, en comparación
con los pacientes que no exhiben dicha respuesta hemodinámica.[25,26]
Por tanto, la monitorización de la respuesta hemodinámica al
tratamiento farmacológico de la hipertensión portal permite
seleccionar con fiabilidad a los pacientes con un alto riesgo de evolución
desfavorable. Sin embargo, en la actualidad está por establecer el
tratamiento de rescate óptimo en los pacientes no-respondedores. (Figura
2)
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3.5. Derivación
portosistémica percutánea intrahepática (DPPI).
Diferentes estudios han evaluado la DPPI frente al tratamiento
endoscópico, constatando que la DPPI es más efectiva en cuanto
a la prevención de recidiva hemorrágica, aunque con una mayor
incidencia de encefalopatía hepática, y supervivencia similar
con ambos tratamientos.[27] También la combinación de b-bloqueantes
y nitratos consigue una supervivencia similar a la DPPI.[23] Uno de los principales
inconvenientes de la DPPI es la elevada incidencia de disfunción protésica,
que se sitúa próxima al 50% de los casos al año de seguimiento.
Aunque, recientemente se ha constatado que dicha disfunción se ve significativamente
reducida a un 15% con las prótesis recubiertas.[28] El hecho de que
la DPPI no consiga mejorar la supervivencia de estos pacientes cuando se comparan
los diferentes tratamientos, aunado a su carácter invasivo, sitúan
a la DPPI como una opción de segunda línea terapéutica
para el rescate en caso de fracaso del tratamiento de primera elección.[29]
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3.6. Derivación quirúrgica.
La derivación portosistémica quirúrgica
es raramente empleada desde la aparición de la DPPI. En la actualidad
su papel está restringido a determinados casos, como tratamiento de
rescate en pacientes con muy buena función hepática. En estos
casos, se puede considerar el shunt espleno-renal en lugar de la DPPI si se
dispone de un equipo quirúrgico con experiencia en esta técnica
derivativa.
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3.7. Elección del tratamiento.
En la Figura 3 se esquematiza una opción de manejo terapéutico
para la prevención de recidiva hemorrágica por varices esófago-gástricas
en función de los resultados comentados. Tanto la combinación
de ß-bloqueantes y mononitrato de isosorbida como la asociación
de ß-bloqueantes con ligadura, se pueden considerar en la actualidad
como tratamientos de primera elección para la prevención de
recidiva hemorrágica. En pacientes que estén bajo tratamiento
de profilaxis primaria con b-bloqueantes o con ligadura y experimenten un
primer episodio de hemorragia por varices, es recomendable la asociación
de ligadura y tratamiento farmacológico combinado para la prevención
de recidiva. Tanto la terapia endoscópica como la farmacológica
deben mantenerse de forma indefinida. La DPPI se reserva para el rescate de
los pacientes en los que fracasa el tratamiento de primera línea. En
estos casos también puede considerarse la opción quirúrgica
en pacientes con buena función hepática cuando esté disponible.
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4. Varices gástricas.
El tratamiento de las varices gástricas subcardiales
no varía substancialmente del de las esofágicas dado su similar
comportamiento. En cuanto a las varices fúndicas, existen escasos estudios
controlados, lo que impide establecer recomendaciones sólidas. Tanto
la inyección endoscópica de pegamentos acrílicos, como
la DPPI y tal vez, el tratamiento farmacológcio combinado, pueden ser
opciones de elección.[8,30]
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Figura 1.
Algoritmo del manejo y tratamiento de los pacientes con varices que nunca
han sangrado.
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Figura 2.
Algoritmo del empleo de la monitorización hemodinámica en el
tratamiento de la hipertensión portal.
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Figura 3.
Algoritmo del tratamiento para la prevención de recidiva en pacientes
con un episodio de hemorragia por varices esófago-gástricas.
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