Panel de Expertos Marzo 2005
Diálisis con albúmina: Un nuevo procedimiento
de soporte hepático extracorpóreo.
Dr. Albert Parés
Unidad de Hepatología
Institut de Malalties Digestives i Metabòliques
Hospital Clínic
Barcelona
Correspondencia:
Albert Parés
Unidad de Hepatología
Hospital Clínic
C/ Villarroel 170
08036-Barcelona
pares@ub.edu
Introducción.-
La insuficiencia hepática ya sea aguda -hepatitis fulminante-
o crónica descompensada se asocia con una elevada mortalidad (1,2).
En los últimos años se han producido notables avances en el
tratamiento de las complicaciones de las enfermedades hepáticas, pero
en general no existe un método definitivo para paliar esta situación.
El único tratamiento que ha mostrado una eficacia real es el trasplante
hepático, procedimiento que ha mejorado notablemente las tasas de supervivencia
de la insuficiencia hepática aguda y crónica (3). Parece razonable,
por tanto, intentar encontrar modalidades terapéuticas que logren,
aunque sea transitoriamente, mantener al paciente hepatópata gravemente
descompensado en una situación que le permita llegar al trasplante
hepático.
Desde comienzos de los años sesenta se han evaluado
distintos procedimientos terapéuticos para la insuficiencia hepática
aguda o la crónica agudizada. Estas técnicas incluyen la hemodiálisis,
la hemoperfusión, la exanguino-transfusión, la plasmaféresis,
y la combinación de algunas de ellas, o bien el paso de la sangre a
través de diversos sistemas que filtran y/o adsorben los agentes tóxicos
(4). La eficacia de todos los procedimientos ha sido muy limitada, en parte
por la insuficiente capacidad de detoxificación, pero también
porque estos sistemas no tienen una función de síntesis.
En la última década han aparecido nuevos métodos
de soporte hepático extracorpóreo, basados en la utilización
de técnicas complejas que utilizan células hepáticas
incorporadas al sistema, y que se conocen como hígados bioartificiales.
Estos sistemas están constituidos por un componente biológico
(hepatocitos frescos de cerdo o humanos obtenidos de hígados de cadáver
no útiles para trasplante hepático, o de líneas celulares
en cultivo) y un sistema de circulación extracorpórea (5). En
el momento actual están en curso ensayos clínicos que evalúan
la aplicabilidad y la eficacia de estos hígados bioartificiales en
enfermos con insuficiencia hepática. Los resultados de estos estudios
indican que el procedimiento puede tener indicaciones en pacientes con una
hepatitis fulminante, particularmente cuando es debida a la intoxicación
aguda por paracetamol (6). En la tabla 1 se resumen las principales características
de los sistemas de detoxificación y de los hígados bioartificiales.
Esta revisión está, sin embargo, específicamente dirigida
a describir los resultados obtenidos mediante la diálisis con albúmina,
utilizando el sistema de recirculación con adsorbentes moleculares
(MARS).
Subir 
Sistemas no biológicos de soporte
hepático extracorpóreo.-
La base racional para la utilización de los sistemas
de soporte hepático extracorpóreo ha sido la de poder eliminar
aquellas sustancias que participarían en la fisiopatología de
los trastornos sistémicos y circulatorios así como en la encefalopatía
hepática y edema cerebral (7,8). En este sentido se ha utilizado la
hemodiálisis en la insuficiencia hepática aguda grave que puede
eliminar el exceso de toxinas dializables como el amonio, falsos neurotransmisores,
fenoles y aminoácidos aromáticos, y otras sustancias (9,10).
Los efectos no fueron favorables ni cuando se utilizó un procedimiento
estándar ni cuando la sangre se dializaba a través de una membrana
de poliacrilamida que permite el paso de moléculas de mayor tamaño
(11,12).
Además del acúmulo de sustancias fácilmente
dializables, en la patogenia de la encefalopatía contribuyen otros
elementos que no se eliminan con la diálisis tradicional. En este sentido
se han implicado agentes poco específicos como la bilirrubina, los
ácidos biliares, y la endotoxina, y ciertas citocinas (13) como el
factor de necrosis tumoral alfa, la interleucina 6, el factor transformante
de crecimiento beta, la interleucina 1 y los interferones (14). Con el fin
de poder eliminar estos otros factores “tóxicos” se han
utilizado sistemas de detoxificación más potentes que la hemodiálisis
simple (Tabla 2). Como método de soporte hepático extracorpóreo
se ha utilizado la hemofiltración, la hemoperfusión en columnas
de carbón activado (15-26), y la exanguino-transfusión. La plasmaféresis
se ha asociado a una probada mejoría del estado neurológico
y a una disminución de nuevos episodios de sangrado, así como
una cierta mejoría de la supervivencia (27). También la hemoperfusión
en columnas de carbón activado ha mostrado una cierta mejoría
de la supervivencia en pacientes con insuficiencia hepática aguda grave
(23-26). Debe objetarse que ninguno de los estudios incluían un grupo
control adecuado con respecto a la causa del fallo hepático ni en cuanto
a la gravedad de la enfermedad.
Subir
Sistemas de detoxificación hepática
que utilizan la capacidad adsorbente de la albúmina.-
La mayoría de los anteriores sistemas de detoxificación
hepática se han basado en la posible eliminación de sustancias
hidrosolubles y de un peso molecular relativamente bajo, ya que se eliminan
básicamente a través de hemodiálisis o de hemofiltración.
Estos sistemas no permiten, por tanto la eliminación de las moléculas
de mayor tamaño, pero sobre todo aquellas que son liposolubles y que
se transportan ligadas a la albúmina.
Este fue el razonamiento para el desarrollo de un nuevo procedimiento
que se basa en la capacidad de transporte de la albúmina, conocido
como sistema de recirculación con adsorbentes moleculares (MARS) (28).
Este sistema de desintoxicación de la sangre, concebido en la Universidad
de Rostock (Alemania), consiste esencialmente en un método de detoxificación
que utiliza el sistema estándar de hemodiálisis o de hemofiltración,
al cual se acopla un circuito intermedio con albúmina humana a concentraciones
de 10-20% que es el que ejerce la capacidad adsorbente. Este circuito intermedio
lleva incorporado un procedimiento para prolongar la capacidad adsorbente
de la albúmina, consistente en un cartucho de carbón activado
y otro de resinas de intercambio aniónico. En realidad el sistema se
basa en una primera diálisis de la sangre del paciente frente a una
solución de albúmina a través de un cartucho con una
membrana que permite la diálisis de moléculas menores de 50
kD (figura 1). Las moléculas libres y otras ligadas a la albúmina
del paciente pasan al circuito intermedio, con albúmina libre de ligandos.
La segunda diálisis es la que se establece entre la solución
de albúmina del circuito intermedio con un sistema de diálisis
tradicional o de hemofiltración, a través del cual se dializan
o filtran las moléculas de menos de 15 kD (figura 2). Existe una modificación
del sistema MARS que consiste en la diálisis con albúmina sin
recirculación pero con elevados flujos (10 ml/kg/min) y con un cartucho
de carbón activado. Este sistema no utiliza el cartucho de intercambio
aniónico y se ha empleado en Estados Unidos de Norteamérica
(29).
Subir
Aplicación y resultados de la detoxificación
hepática mediante diálisis con un circuito de albúmina.-
A pesar de que el tratamiento MARS se empezó a utilizar
en 1993 los resultados en pacientes con diferentes tipos de patología
hepática no se han publicado hasta los últimos años,
con efectos alentadores sobre la mejoría de la función circulatoria
sistémica y del flujo cerebral, sobre la encefalopatía hepática
y la presión intracraneal, así como también sobre la
supervivencia a corto plazo en grupos muy reducidos de pacientes.
Estudios experimentales in vivo e in vitro han demostrado que
el sistema MARS es capaz de eliminar sustancias del plasma que se van ligadas
a la albúmina, como las sales biliares y algunos fármacos como
el diazepam (30). También existen estudios que sostienen que el procedimiento
es capaz de adsorber y eliminar algunas citocinas como el factor de necrosis
tumoral alfa y la interleucina 6 (31), y se ha sugerido el potencial para
eliminar otras sustancias que tienen un papel importante en los cambios circulatorios
como el óxido nítrico. Se ha señalado que el sistema
es capaz de eliminar substancias como bilirrubina, triptófano, ácidos
grasos de cadena media y corta, y algunos metales como el cobre (tabla 3).
Subir
Repercusiones sobre la circulación
sistémica.-
La aplicación del sistema MARS en pacientes con una
enfermedad hepática crónica agudizada se asocia a un aumento
de la presión arterial media tal como se ha demostrado en tres estudios
(32-34). El primero de ellos que incluía 13 pacientes con síndrome
hepatorrenal, 8 de los cuales fueron tratados con MARS y experimentaron un
aumento sustancial aunque no significativo de la presión arterial media,
efecto claramente distinto en los pacientes tratados con hemofiltración
(32). En el segundo estudio, efectuado en otros ocho pacientes con una agudización
de una hepatopatía crónica, el tratamiento con MARS se relacionó
con un aumento de la presión arterial media y de las resistencias vasculares
sistémicas durante y después del procedimiento. No se observaron
cambios en el índice cardíaco en los tres pacientes evaluados
en este estudio (33). En el tercer estudio de Schmidt y colaboradores también
se constató este efecto sobre la hemodinámica sistémica,
que se relacionó con una disminución de la renina plasmática
(34). Los resultados de un estudio realizado en pacientes con hepatitis alcohólica
aguda grave también indican que el tratamiento con MARS se asocia a
un aumento de la presión arterial media y del índice de resistencias
vasculares sistémicas. Este efecto se asocia a una notable disminución
de la actividad renina plasmática, de la angiotensina y del óxido
nítrico (35).
Subir
Cambios en la circulación cerebral
y la encefalopatía hepática.-
En pacientes con una hepatopatía crónica descompensada
se ha observado que la aplicación de un tratamiento con MARS aumenta
el flujo de la arteria cerebral media, estimado mediante eco-doppler. Este
efecto se asocia a una mejoría del grado de encefalopatía hepática,
y estos cambios se acompañan de una clara disminución de los
niveles circulantes de amonio y de bilirrubina, así como de una mejoría
de los parámetros de función renal (33).
En otro estudio en el cual se monitorizaba la presión
intracraneal en tres pacientes con una cirrosis hepática descompensada
y encefalopatía, se observó que el tratamiento con MARS se seguía
de una clara disminución de la presión intracraneal y de la
saturación venosa de oxígeno en el cayado de la yugular, lo
cual indicaría una mayor utilización de oxígeno, y traduciría
una mayor actividad cerebral que estaría reflejada por la mejoría
del índice de encefalopatía hepática (36). Aunque los
resultados de este estudio son muy interesantes es conveniente señalar
que se trata de datos preliminares obtenidos únicamente en tres pacientes,
y que todos ellos tenían una presión intracraneal pre-tratamiento
dentro de un intervalo normal o poco elevada.
La diálisis con albúmina de alto flujo también
ha mostrado notorios efectos sobre la encefalopatía hepática
y la presión intracraneal en otro estudio realizado en pacientes con
insuficiencia hepática aguda grave. Se observaron cambios significativos
con una disminución de los niveles de amonio y un aumento del índice
de Fisher, así como un descenso notable de la presión intracraneal
y del grado de encefalopatía hepática. De los cinco pacientes
más graves de este estudio uno recuperó la función hepática
y los cuatro restantes pudieron llegar en buenas condiciones al trasplante
hepático (37).
En otros estudios también se ha observado que el tratamiento
con MARS se acompaña de una mejoría del grado de encefalopatía
hepática. En este sentido, en pacientes con hepatitis alcohólica
grave el tratamiento con MARS se asocia a la mejoría de la encefalopatía
hepática tras cada tratamiento (35). Este efecto del MARS se acompaña
de un aumento significativo del índice de Fisher debido a una disminución
de los niveles circulantes de aminoácidos aromáticos. Mas recientemente
se han reportado los resultados de un estudio controlado de MARS versus tratamiento
estándar en pacientes con encefalopatía hepática grave
(grados III y IV) y se ha observado un claro efecto favorable de la diálisis
con albúmina (39)
Subir
Efectos sobre la función hepatocelular.-
Los cambios inducidos por el tratamiento MARS sobre la función
hepatocelular no son tan patentes. Sin embargo, uno de los efectos constantes
que se observa con el tratamiento es la disminución de la concentración
de bilirrubina, que es un indicador del grado de función hepatocelular.
También se ha descrito un aumento de la tasa de protrombina, del factor
VII y de la actividad colinesterasa (38). Asimismo se ha reportado una mejoría
de la escala de Child (32), pero se debe tener en cuenta que la bilirrubina
es uno de las variables incluidas en esta escala que evalúa el pronóstico
de los pacientes con una cirrosis hepática.
Subir
Cambios en la función renal.-
Los efectos sobre la función renal observados en los
pacientes hepatópatas tratados con la diálisis con albúmina
son variables, y por otra parte, difíciles de interpretar ya que en
ocasiones el sistema MARS se aplica acoplado a hemodiálisis o a hemofiltración.
Cuando se aplica asociado a estos procedimientos es razonable que se observen
cambios en los niveles de creatinina y urea circulantes, por el efecto propio
de la depuración renal. Sin embargo, lo más notable es que la
aplicación del sistema MARS a pacientes con síndrome hepatorrenal
se acompaña de una mejoría global de la función renal
con recuperación del volumen urinario (32). Esta mejoría de
la función renal podría ser debida al efecto del tratamiento
sobre la hemodinámica sistémica y la disminución de los
sistemas vasoactivos endógenos.
Subir
Repercusiones sobre la supervivencia.-
Existen pocos estudios que hayan evaluado la influencia del
tratamiento con MARS sobre la supervivencia a corto plazo en los pacientes
con una hepatopatía crónica. Los datos más relevantes
corresponden al estudio controlado que comparaba el efecto tratamiento con
MARS versus la hemofiltración en pacientes con síndrome hepatorrenal.
Todos los pacientes tenían un fallo multiorgánico con hipotensión
arterial, oligoanuria y encefalopatía hepática. Los pacientes
recibieron sesiones MARS de 6-8 horas de duración además del
tratamiento habitual o bien hemofiltración sin MARS. Se observó
que el tratamiento se asoció a una mejoría significativa de
la bilirrubinemia y de la tasa de protrombina, así como una tendencia
a mejorar la hipotensión arterial y el volumen urinario. Pero lo más
notable fue la mejoría de la supervivencia a corto plazo con una mediana
de 25 días en el grupo MARS y sólo de 5 días en el grupo
con tratamiento estándar (32) (figura 3). En otro estudio más
reciente, que incluyó a 24 pacientes con una enfermedad hepática
crónica descompensada, y con niveles basales de bilirrubina superiores
20 mg/dl, se ha observado que el tratamiento con MARS se asocia con una mayor
supervivencia a corto plazo. La tasa de supervivencia a los 30 días
fue de 92% en el grupo tratado con MARS y del 50% en el grupo control (38).
También se ha observado una mejoría de la función renal
y de la encefalopatía hepática en el grupo tratado con MARS.
Existen otras informaciones procedentes de estudios no controlados
que sugieren que el tratamiento con MARS es una opción en aquellos
pacientes muy graves con un fallo hepático agudo, o bien en pacientes
trasplantados con fallo primario del injerto (40). En estos casos la aplicación
del procedimiento durante períodos de tiempo variable también
ha contribuido a mantenerlos en una situación clínica suficientemente
buena para que hayan podido llegar al trasplante hepático. En este
sentido se ha publicado la eficacia de la diálisis con albúmina
para eliminar el exceso de cobre en un paciente con un fallo hepático
agudo debido a una enfermedad de Wilson y que tras muchas sesiones de diálisis
se pudo llegar a trasplantar (41).
Subir
Mejoría del prurito de la colestasis.-
El prurito es un síntoma frecuente en las enfermedades
colestásicas crónicas. Generalmente se controla con la administración
de resinas, rifampicina o naltrexona. Hay, sin embargo, algunos casos resistentes
a cualquier tipo de tratamiento, y en estas ocasiones el prurito es uno de
los criterios para trasplante hepático. Se han utilizado distintos
procedimientos de circulación extracorpórea para intentar aliviar
el prurito de estos pacientes con resultados inciertos. El sistema MARS es
eficaz para mejorar el prurito insoportable de la colestasis crónicas,
tal como se ha observado en cuatro pacientes en quienes se aplicaron dos sesiones
de MARS. El tratamiento se siguió de una notable mejoría del
prurito (figura 4), e incluso desaparición del mismo evaluado mediante
una escala analógica visual. El efecto sobre el prurito no se asoció
a cambios de la función hepatocelular pero se observó un descenso
significativo de los niveles circulantes de ácidos biliares totales
al finalizar el tratamiento (42). Resultados similares se han descrito otros
pacientes con prurito.
Subir
Efectos adversos.-
La mayoría de los estudios con MARS no refieren efectos
adversos graves relacionados con la aplicación del procedimiento, salvo
los propios que comporta cualquier técnica de depuración extracorpórea
que incluye los relativos a la vía de acceso vascular. Quizá
el efecto adverso más frecuente, aunque sin consecuencias clínicas,
es la disminución del número de plaquetas (35). También
deben tenerse en cuenta los problemas locales en la zona de inserción
del catéter, con la potencial aparición de hematomas. Aunque
no se han descrito específicamente deben extremarse las medidas para
evitar una contaminación bacteriana, y debería ajustarse la
dosificación de otros fármacos que recibe el paciente y que
pueden depurarse por el sistema de diálisis. Este último aspecto
es particularmente importante para los fármacos que se transportan
ligados a la albúmina, ya que la aplicación del procedimiento
representa un aumento del aclaramiento plasmático de estos agentes.
Subir
Conclusiones.-
La información sobre los efectos del tratamiento con
MARS es reciente y todavía no hay resultados de estudios extensos y
controlados que evalúen el tratamiento en cuanto a supervivencia en
grupos homogéneos de pacientes con insuficiencia hepática aguda
grave, en pacientes trasplantados hepáticos con fallo primario del
injerto, o en pacientes con una hepatopatía crónica descompensada
por una agudización generalmente tras un episodio de hemorragia digestiva
alta, o de una infección bacteriana. Los resultados en grupos reducidos
de pacientes son, sin embargo, alentadores, y podría ser que en definitiva
nos encontremos ante un procedimiento que permita recuperar transitoria y
parcialmente algunas de las capacidades de detoxificación del hígado
lesionado. Para demostrar que esto es posible se requiere disponer de estudios
controlados coherentes, realizados en grupos homogéneos de pacientes
y con unos objetivos claros, tanto relacionados a un cambio favorable concreto
como sobre la supervivencia. Los efectos observados sobre la hemodinámica
sistémica y sobre la función cerebral y la encefalopatía
hepática, así como el alivio o desaparición del prurito
intratable, sugieren que los sistemas de detoxificación hepática
que utilizan diálisis con albúmina pueden ser, además,
una herramienta muy atractiva para evaluar la fisiopatología de las
enfermedades hepáticas.
Subir
Referencias.-
1. Lee W. Acute liver failure. N Engl J Med 1994; 329:1862–1872.
2. Kamath PS, Wiesner RH, Malindoc M, et al. A model to predict
survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001;33:464-470.
3. Bismuth H, Samuel D, Castaing D, et al. Liver transplantation
in Europe for patients with acute liver failure. Semin Liver Dis 1996;16:415-425.
4. Stockmann HBAC, Hienstra CA, Marquet RL, et al. Extracorporeal
perfusion for the treatment of acute liver failure. Ann Surgery 2000;231:460-470.
5. Allen JW, Hassanein T, Bhatia SN. Advances in bioartificial
liver devices. Hepatology 2001;34:447-455.
6. Demetriou AA, Brown RA, Busuttil RW, et al. Prospective,
randomized, multicenter, controlled trial of a bioartificial liver in treating
acute liver failure. Ann Surg 2004;239:660-70.
7. Hazell AS, Butterwoth RF. Hepatic encephalopathy: An update
of pathophysiologic mechanisms. Proc Soc Exp Biol Med 1999;222:99-112.
8. Blei AT, Larsen FS. Pathophysiology of cerebral edema in
fulminant hepatic failure. J Hepatol 1999;31:771-776.
9. Kiley JE, Welch HF, Pender JC, et al. Removal of blood ammonia
by hemodialysis. Proc Soc Exp Biol Med 1956; 91:489–490.
10. Chang TMS. Haemoperfusions over a microencapsulated adsorbent
in a patient with hepatic with hepatic coma. Lancet 1972; 2:1371–1372.
11. Silk DB, Trewby PN, Chase RA, et al. Treatment of fulminant
hepatic failure by polyacrylonitrile-membrane haemodialysis. Lancet 1977;2:1–3.
12. Denis J, Opolon P, Nusinovici V, et al. Treatment of encephalopathy
during fulminant hepatic failure by haemodialysis with high-permeability membrane.
Gut 1978; 19:787–793.
13. Hughes R, Williams R, Use of bioartifical liver support
devices. Semin Liver Dis 1996;16:435-444.
14. Theocharis SE, Margeli AP, Tsokos MG. Alpha2b interferon
inhibitis liver regeneration by stimulating major histocompatibility complex
class II antigen expression by regenerating liver. Hepatology 1993;18:340-346.
15. Denis J, Opolon P, Delorme ML, et al. Long-term extracorporeal
assistance by continuous haemofiltration during fulminant hepatic failure.
Gastroenterol Clin Biol 1979; 3:337–348.
16. Rakela J, Kurtz SB, McCarthy JT, et al. Postdilution hemofiltration
in the management of acute hepatic failure: a pilot study. Mayo Clin Proc
1988; 63:113–118.
17. Mckechnie JC, Hersh T. Exchange transfusion in hepatic
coma. A review of 19 cases. Am J Gastroenterol 1971; 56:17– 43.
18. Redeker AG, Yamahiro HS. Controlled trial of exchange-transfusion
therapy in fulminant hepatitis. Lancet 1973; 1:3– 6.
19. Lepore MJ, Stutman LJ, Bonanno CA, et al. Plasmapheresis
with plasma exchange in hepatic coma. II Fulminant viral hepatitis as a systemic
disease. Arch Intern Med 1972; 129:900 –907.
20. Haapanen E, Tiula E. Plasmapheresis with albumin as main
substitute in acute hepatic coma. Scand J Gastroenterol 1972; 7:75–
83.
21. Matsabura S, Okabe K, Ouchi K, et al. Continuous removal
of middle molecules by hemofiltration in patients with acute liver failure.
Crit Care Med 1990; 18:1331–1338.
22. Gimson AES, Mellon PJ, Braude S, et al. Earlier charcoal
haemoperfusion in fulminant hepatic failure. Lancet 1980;1:173–175.
23. Gazzard BG, Weston MJ, Murray-Lyon IM, et al. Charcoal
haemoperfusion in the treatment of fulminant hepatic failure. Lancet 1974;1:1301–1307.
24. Hughes R, Williams R. Clinical experience with charcoal
and resin hemoperfusion. Semin Liver Dis 1986; 6:164 –173.
25. Gimson AES, Mellon PJ, Braude S, et al. Earlier charcoal
haemoperfusion in fulminant hepatic failure. Lancet 1982;2:681– 683.
26. O’Grady JG, Gimson AES, O’Brien CJ, et al.
Controlled trials of charcoal haemoperfusion and prognostic factors in fulminant
hepatic failure. Gastroenterology 1988;94:1186 –1192.
27. Yamakaki Z, Zamai F. Idekuzi Y, et al. Extracorporeal methods
of liver failure treatment. Biomater Artif Cells Artif Organs 1987;15:667-675.
28. Stange J, Ramlow W, Mitzner S, et al. Dialysis against
a recycled albumin solution enables the removal of albumin-bound toxins. Artif
Organs 1993;17:809-813.
29. Awad SS, Rich P, Kolla S, et al. Characteristics of an
albumin dialysate hemodiafiltratrion system for the clearance of unconjugated
bilirubin. ASAIO J 1996;43:745-749.
30. Stange J, Mitzner S, Klammt S, et al. Liver support by
extracorporeal blood purification: a clinical observation. Liver Transpl 2000:6:603-613.
31. Awad SS, Sawada S, Soldes OS, et al. Can the clearance
of tumor necrosis factor alpha and interleukin 6 be enhanced using an albumin
dialysate hemodiafiltration system? ASAIO J 1999;45:47-49.
32. Mitzner SR, Stange J, Klammt S, et al. Improvement of hepatorenal
syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS: results of a prospective,
randomized, controlled clinical trial. Liver Transpl 2000; 6:277-286.
33. Sorkine P, Ben Abraham R, Szold O, et al. Role of the molecular
adsorbent recycling system (MARS) in the treatment of patients with acute
exacerbation of chronic liver failure. Crit Care Med 2001;29:1332-1336.
34. Schmidt LE, Svendsen LB, Sorensen VR, et al. Cerebral blood
flow velocity increases during a single treatment with the molecular adsorbents
recirculating system in patients with acute on chronic liver failure. Liver
Transpl 2001; 7:709-712.
35. Parés A, Cisneros L, Salmerón JM, et al.
El sistema de recirculación con adsorbentes moleculares mejora la hemodinámica
sistema y la encefalopatía hepática en la hepatitis alcohólica
grave. Gastroenterol Hepatol 2002;25 (supl 1): 65.
36. Ben Abraham R, Szold O, Merhav H, et al. Rapid resolution
of brain edema and improved cerebral perfusion pressure following the molecular
adsorbent recycling system in acute liver failure patients. Transplantation
Proc 2001;33:2897-2899.
37. Awad SS, Swaniker F, Magee J, et al. Results of a phase
I trial evaluating a liver support device utilizing albumin dialysis. Surgery
2001; 130:354-362.
38. Heemann U, Treichel U, Loock J, et al. Albumin dialysis
in cirrhosis with superimposed acute liver injury: a prospective, controlled
study. Hepatology 2002;36:949-958.
39. Hassanein T, Flemming T, Brown R, et al. Efficacy of albumin
dialysis (MARS) in patients with cirrhosis and advanced grades of hepatic
encephalopathy: a prospective, controlled, randomized multicenter trial. Hepatology
2004;40(suppl1):726A.
40. Novelli G, Rossi M, Pretagostini R, et al. Use of MARS
in the treatment of acute liver failure: preliminar monocentric experience.
Transplantation Proc 2002;33:1942-1944.
41. Kreyman B, Seige M, Schweigart U, et al. Albumin dialysis:
effective removal of copper in a patient with fulminant Wilson disease and
successful bridging to liver transplantation: a new possibility for the elimination
of protein-bound toxins. J Hepatol 1999;31:1080-1085.
42. Parés A, Cisneros L, Salmerón JM, et al.
Extracorporeal albumin dialysis: a procedure for prolonged relief of intractable
pruritus in patients with primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol 2004;99:1105-10.
Subir
Tabla 1. Sistemas de soporte hepático extracorpóreo.
Características de los sistemas de detoxificación simple y de
los hígados bioartificiales.
| Detoxificación |
Hígado bioartificial |
|
Función excretora
Utiliza adsorbentes
Tiene gran capacidad
Fácil aplicabilidad
Menos caro
Problemas: elimina moléculas esenciales
|
Función excretora y de síntesis
Utiliza células y adsorbentes
Capacidad limitada
Aplicabilidad compleja
Muy caro
Potencial transmisión de enfermedades |
Subir
Tabla 2. Principales resultados con los sistemas de soporte
hepático extracorpóreo que no utilizan células(*).
modalidad |
N casos |
Mejoría neurológica % |
Supervivencia % |
| Hemodiálisis |
65 |
66 |
26 |
| Hemofiltración |
15 |
66 |
53 |
| Exanguinotransfusión |
48 |
66 |
19 |
| Plasmaféresis |
32 |
47 |
22 |
| Perfusión resinas |
9 |
55 |
0 |
| Perfusión carbón activado |
278 |
42 |
42 |
Subir
Tabla 3. Sustancias que pueden eliminarse mediante
la diálisis con albúmina
Amonio
Bilirrubina
Sales biliares
Aminoácidos
Acidos grasos
Triptófano
Diazepam
Interleucina-6
Factor de necrosis tumoral alfa
Cobre
Subir
Figura 1.
Mecanismo de transporte de las moléculas ligadas
a la albúmina a través de la membrana MARS. En la fase de llenado
las moléculas de albúmina se sitúan en los poros del
filtro y luego sirven de paso intermedio para el transporte de las moléculas
desde la sangre del paciente al circuito intermedio con albúmina al
20%. (Adaptado de Stange et al., referencia 28, y reproducido con permiso
de Teraklin SL).
Subir
Figura 2
Esquema del funcionamiento de los tres circuitos en
el sistema de recirculación con adsorbentes moleculares. Hay tres circuitos,
el primero que corresponde al de la sangre, y el tercero corresponde al circuito
propiamente de la diálisis. Entre los dos hay un circuito intermedio
con albúmina al 10-20% que se purifica de sustancias ligadas a la albúmina
con el paso a través de un cartucho de carbón activado y otro
de resinas de intercambio aniónico. (Adaptado de referencia 33).
Subir
Figura 3.
Probabilidad de supervivencia en los pacientes con cirrosis
hepática descompensada y síndrome hepatorenal tratados con terapia
convencional y sesiones de MARS o bien tratados únicamente con hemofiltración.
(referencia 32).
Subir
Figura 4.
Efecto del tratamiento con MARS del prurito insoportable
y resistente a otros tratamientos. Se refieren los resultados promedios desde
15 días antes del primer tratamiento, hasta un periodo de seguimiento
post-tratamiento que supera los 3 meses. Las columnas verticales indican cada
tratamiento con MARS de 7 horas de duración.
Subir
