Panel de Expertos Febrero 2005
Trasplante hepático de donante vivo. Situación
actual y perspectivas futuras
J. Ferrer, J Fuster, C Fondevila, R Charco, J Morales,
JC García-Valdecasas.
Correspondencia:
Juan Carlos García-Valdecasas
Cirugía Hepática y Trasplante
Institut de Malalties Digestives i Metabòliques
Hospital Clínic
Barcelona
Introducción
El trasplante hepático ha representado un gran avance
en el tratamiento de las enfermedades del hígado en fase terminal.
Sin embargo, es un recurso terapéutico limitado debido a la desproporción
existente entre el número de donaciones y el de potenciales receptores.
Por ello se han establecido criterios de indicación muy estrictos El
número limitado de donantes contribuye a una mortalidad en lista de
espera del 10-15 %.
El trasplante tradicional utiliza un hígado entero de
un donante con muerte cerebral. El concepto de trasplante hepático
usando una parte del hígado de una persona sana para tratar a otra
enferma se remonta a mitades del siglo XX. El trasplante hepático de
donante vivo se inició para solucionar la falta de donantes apropiados
para niños (1). En 1988 Raia en Brasil comunicó el primer trasplante
de donante vivo en un paciente pediátrico (2). Desde entonces, se ha
convertido en una opción gradualmente aceptada, sobretodo si tenemos
en cuenta el aumento del número de pacientes en lista de espera para
la obtención de un órgano procedente de cadáver. El país
pionero en desarrollarlo fue Japón (3), dadas sus especiales características
culturales, donde no se admite la muerte cerebral como indicativa del fallecimiento
del individuo. La experiencia que se ha obtenido con este tipo de trasplantes
ha servido para iniciar programas de trasplante hepático procedente
de donante vivo en receptores adultos. En este caso se utiliza el lóbulo
derecho, que ofrece una masa hepática suficiente para garantizar la
supervivencia del receptor adulto. La anatomía segmentaria única
del hígado permite la separación del mismo en unidades anatómicas
independientes capaces de proporcionar un funcionalismo adecuado.
El hígado es un órgano que posee la capacidad
de regular su crecimiento y tamaño en respuesta a las demandas del
organismo . La regeneración, tras la pérdida de una parte del
hígado, se produce en un período de tiempo muy corto (días
o semanas) y de forma definitiva entre 6 y 8 semanas. La ventaja del trasplante
de donante vivo es la posibilidad de realizar trasplantes electivos en pacientes
en los que está clínicamente indicado, y disminuir el fallecimiento
de los mismos en lista de espera. Algunos factores del donante cadáver
como los episodios de hipotensión y el uso de drogas vasoactivas (que
contribuyen a la isquemia hepática y la peor función del injerto),
no se producen en el trasplante de donante vivo. El tiempo total de isquemia
es mínimo, usualmente menor a dos horas en el en comparación
con las 10-11 horas de los trasplantes con donante de cadáver. De acuerdo
con la Sociedad Japonesa de trasplante, la supervivencia a los 5 años
en adultos es del 69,7 %, mientras que en niños es del 81,5%.
La supervivencia del injerto y del paciente tras el trasplante
de donante vivo depende de una adecuada masa hepática inicial. La determinación
cuidadosa de la misma es esencial para la obtención de buenos resultados
en receptores y para prevenir la exclusión innecesaria de donantes
disponibles. Se han realizado múltiples cálculos para estimar
el tamaño adecuado del injerto que comporte la mínima morbilidad
en el donante y una excelente supervivencia en el receptor. Algunos autores
han demostrado que los injertos “small for size” (consecuencias
clínicas tras la utilización de un injerto pequeño) presentan
un supervivencia menor (4). La relación del volumen del injerto en
función del peso del receptor (GRWR) debe ser superior al 0,8%. Disfunciones
precoces relacionadas con el metabolismo y las funciones de síntesis
junto con colestasis prolongada predispone a estos pacientes a complicaciones
como sepsis y hemorragia . Los niveles séricos de bilirrubina se correlacionan
con la regeneración hepática, y ambos de forma inversamente
proporcional al GRBW. Fan et al (5), concluyen que una donación segura
es posible sólo cuando el volumen hepático residual está
por encima del 30%. Algunos autores estiman la mortalidad del receptor en
un 12 %, disfunciones primarias del injerto y trombosis hepática en
un 3 %, complicaciones biliares en un 6 % y necesidad de retrasplante en un
18 % (6). Un reconocimiento precoz de dichas complicaciones minimiza las posibilidades
de pérdida del injerto y buenos resultados en el paciente.
Otro punto importante que describen algunos autores es la edad
del donante en el trasplante de donante vivo (7). Gracias a la reserva funcional
hepática y la capacidad de regeneración, el hígado habitualmente
no sufre un deterioro en sus funciones con la edad. Sin embargo, se ha descrito
que los “hígados viejos” son más susceptibles a
los insultos de los hepatocitos en relación a los “jóvenes”,
ya que presentan peor capacidad de regeneración y capacidad reducida
en la síntesis de proteinas, tal y como han demostrado distintos autores
utilizando tanto el modelo animal como en el humano (8, 9, 10 ).
Por todo ello, el trasplante hepático de donante vivo
representa una alternativa válida al trasplante hepático procedente
de donante cadáver en un intento de disminuir la lista de espera de
pacientes afectos de enfermedad hepática terminal. La seguridad del
donante debe ser la principal premisa en este tipo de trasplante, puesto que
una persona sana se somete a una intervención quirúrgica que
conlleva una morbilidad/mortalidad asociada. Por ello la donación debe
ser altruista. Tanto el donante como el receptor firman un documento de consentimiento
informado que debe ser aceptado por el juez (Ley Española de donación
de órganos, 2000) y de forma individual por el Comité Ético
del hospital .
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Evaluación y selección
de los candidatos
La selección de los donantes en el trasplante de donante
vivo es uno de los aspectos más importantes en este tipo de procedimiento,
fundamentalmente por dos razones: en primer lugar que la intervención
quirúrgica en el donante debe realizarse de forma segura y en segundo
término que el injerto procedente del donante debe ser suficiente y
adecuado para el receptor.
Inicialmente serán evaluados los potenciales donantes
que cumplan los siguientes requisitos:
- Edad: 18-55 años
- Otros imperativos legales:
· Relación personal genética y/o afectiva con el receptor
· Facultades psíquicas no disminuidas
· Expectativa de mejoría sustancial del pronóstico de
vida del receptor si
recibe este tipo de trasplante
- Grupo ABO idéntico o compatible
- Estado de salud aparentemente normal
- Volumen hepático estimado potencialmente adecuado.
El estudio preoperatorio del donante se realiza en cuatro etapas, con ligeras
modificaciones según el protocolo establecido por Marcos et al.(11,12).
1º Etapa.
· Evaluación clínica: Historia clínica
y exploración física.
· Laboratorio: Grupo sanguíneo, hematología, test de
tolerancia a la glucosa, pruebas de
coagulación, prot C, antitrombina III, factor V, VII y VIII, prot C
reactiva, función tiroidea.
· serologías: hepatitis A, B y C.
· Pruebas de imagen: RX tórax PA/lateral, Ecografía abdominal.
2º Etapa.
· Evaluación clínica: Consentimiento informado.
Evaluación psicológica.
· Laboratorio: Tipaje HLA, cross match, alfa 1 antitripsina, transferrina,
ferritina, marcadores
tumorales ( alfa FP, CEA), sedimento de orina, test de embarazo,.
· Serologías: CMV (citomegalovirus) IgG /IgM, HSV(virus herpes
simple), EBV (Epstein Barr)
IgG/IgM, VDRL (Lues), HIV (PCR).
· Estudios de imagen: RNM (resonancia nuclear magnética) con
medida del volumen hepático.
Angiografía y colangiografía.
Para el estudio del volumen hepático potencialmente
adecuado se realizarán los
siguientes cálculos:
- Cálculo de la superficie corporal (SC) (Mosteller
RD.NEJM 1987,317:1098)
SC (m2)=Raiz cuadrada de ( (altura (cm) x peso (Kg)) / 3600
- Estimación del volumen hepático total (VH)
(Urata et al. Hepatology 1995; 21:1317-21)
VH =706.2 x SC + 2.4
- Estimación del volumen del lóbulo hepático
derecho (LHD) para trasplante
LHD (ml)=VH ( ml) x 0.60
Se considerará potencialmente aceptable el donante cuyo
LHD corresponda a > 0,8 % - 1 % del peso corporal del receptor (estimado
sin ascitis o edemas).
· Estudios especiales: Función pulmonar, ECG
(electrocardiograma)
3º Etapa
· Estudios de imagen. Angiografía del tronco
celíaco, con fase portal ( en casos seleccionados)
4º Etapa
· Evaluación clínica: Programación
del día de la intervención quirúrgica. UCI (unidad de
cuidados intensivos).
· Banco de sangre: Donación de sangre autóloga.
· Consentimiento de transfusión sanguínea.
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Modalidades de evaluación de la
anatomía hepática
La evaluación de la anatomía hepática
del donante es el elemento más importante en la preparación
del trasplante hepático de donante vivo en adultos (13-15). Los puntos
más importantes en la evaluación preoperatoria del mismo incluyen:
descartar una enfermedad hepática desconocida, el peso del injerto
y del hígado remanente, la anatomía vascular y de la vía
biliar .
- Ecografía: Es el primer paso en la evaluación
anatómica. Es importante para la detección de lesiones latentes
hepáticas (tumores, quistes y calcificaciones). Algunas lesiones biliares
benignas, como la colelitiasis o los pólipos y dilataciones extrahepáticas
de la vía biliar pueden ser tratadas durante la intervención
quirúrgica y no representan una contraindicación para la donación.
- Tomografía axial computerizada (TAC): Aporta información
acerca de lesiones intra y extrahepáticas. Permite evaluar de forma
cuantitativa la esteatosis hepática. Además estudia la anatomía
vascular (sistema venoso hepático y portal). Esta información
es de utilidad para establecer la estrategia quirúrgica.
- Resonancia nuclear magnética: Permite medir el volumen
hepático (figura 1) y al igual que el TAC nos proporciona un estudio
detallado de la distribución arterial, venosa y de la vía biliar
(figura 2).
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Intervención quirúrgica
en el donante
HEPATECTOMÍA DERECHA (tabla 1 )
El procedimiento quirúrgico en el donante consiste en
una hepatectomía derecha reglada (segmentos 5, 6 ,7 y 8 ). Esta intervención
debe ser realizada por al menos dos cirujanos con amplia experiencia en cirugía
hepática (16).
- Incisión cutánea: Para la realización
de una hepatectomía derecha, realizamos una incisión de laparotomía
media supraumbilical con prolongación subcostal derecha (incisión
en “J”) . A continuación, el ligamento redondo es ligado
y seccionado. Una vez se ha completado la laparotomía debe realizarse
una exploración completa y sistemática de la cavidad abdominal.
- Movilización hepática y disección de
la venas hepáticas: En primer lugar, el cirujano moviliza el hígado
y diseca las estructuras del hilio hepático (identificación
de la vía biliar principal y de la arteria hepática derecha).
Con la sección del ligamento falciforme, se expone la confluencia de
las venas hepáticas y la vena cava suprahepática. La vena cava
inferior es disecada y las pequeñas venas hepáticas son ligadas.
La disección de la vena cava finaliza a nivel de la vena hepática
derecha, que debe individualizarse con un Vessel-loop. Ello facilita el paso
de una cinta desde la zona medial a dicha vena hasta la porción más
caudal siguiendo el trayecto de la vena cava retrohepática. Esta maniobra
permite suspender el lóbulo derecho al traccionar desde ambos extremos
de la cinta.
- Disección hilio hepático: Disección
del conducto cístico y colocación de una cánula en el
interior del mismo. Colecistectomía. La arteria hepática derecha
se identifica detrás del conducto biliar común y se diseca hasta
su bifurcación en rama anterior y posterior. En el 10% de los donantes
, la arteria hepática derecha proviene de la mesentérica superior.Una
vez la arteria hepática derecha está preparada , se procede
a identificar la vena porta derecha que se encuentra detrás de la misma
y se referencia con un vessel-loop. Generalmente existen pequeñas ramas
para el lóbulo caudado , que son disecadas y ligadas.
- Colangiografía. Disección del conducto
hepático derecho: Realización de colangiografía intraoperatoria
para confirmar la anatomía de la vía biliar e identificar la
presencia de variaciones anatómicas de la misma. Este constituye un
punto determinante en el desarrollo de la intervención, puesto que
en este momento se decide el inicio de la cirugía en el receptor. El
conducto hepático derecho, si es único , se diseca y se separa
del conducto hepático izquierdo. En caso de la presencia de multiplicidad
del conducto hepático, se disecan las ramas distales seguido de las
proximales tras confirmar la dirección de las mismas. Tras la disección
de las estructuras del hilio hepático, la arteria hepática derecha
se clampa de forma temporal, al igual que la vena porta derecha, para delimitar
la línea de transección del parénquima con bisturí
eléctrico.
- Transección del parénquima: Antes de iniciar
la transección del parénquima, se realiza una ecografía
intraoperatoria para visualizar la vena hepática media y para definir
el plano se transección. Para la transección del parénquima
hepático, utilizamos el CUSA ( Cavitron Ultrasonic Aspirator), bisturí
de argón y la pinza bipolar o el Tissulink (figura 3). La coagulación
bipolar se ha mostrado muy eficaz en evitar la hemorragia a partir de los
pequeños vasos venosos del tejido hepático. Los vasos intraparenquimatosos
son ligados o suturados en función de su tamaño. La vena hepática
media se queda en el lóbulo hepático izquierdo. Finalmente el
lóbulo hepático derecho es separado completamente dejando sólo
la vena porta derecha, arteria hepática derecha , conducto hepático
derecho y vena hepática derecha (figura 4). En este momento seccionamos
el conducto hepático derecho marcándolo con un punto.
- El drenaje venoso del segmento anterior de la vena hepática media
es sacrificado en la hepatectomía derecha, lo que ocasiona varios grados
de congestión del segmento anterior en función de la anatomía
del sistema venoso en el injerto. Puesto que la congestión reduce el
volumen funcional del injerto, la reconstrucción de esas venas debe
ser considerada de acuerdo con el volumen del injerto, la anatomía
del sistema venoso y el estado preoperatorio del paciente. Algunos autores
incluyen la vena hepática media con el injerto, no para aumentar el
volumen del mismo, sino para prevenir la congestión del segmento anterior
hepático. La disección del parénquima se realiza siguiendo
la línea de corte previamente delimitada.
- Extracción del injerto: Antes de extraer el lóbulo
hepático derecho, debemos asegurarnos que todas las estructuras vasculares
están preparadas. La arteria hepática derecha es ligada a nivel
proximal. A continuación colocamos un clamp a pocos milímetros
distal a la bifurcación portal izquierda para no comprometer el flujo
del lóbulo izquierdo y seccionamos la vena porta derecha y la vena
hepática derecha..
- El cabo remanente correspondiente a la vena hepática
derecha se sutura con prolene 5/0 y el de la vena porta derecha y arteria
hepática derecha con prolene 6/0. El conducto hepático derecho
se sutura con prolene 6/0. Antes de finalizar la intervención realizamos
una colangiografía intraoperatoria para detectar la presencia de fugas
sobre la superficie cruenta hepática o estenosis biliar.
- Cierre de la pared abdominal: Una vez comprobada de forma
cuidadosa la hemostasia, procedemos a la colocación de pegamento de
fibrina (Tissuecol®). sobre la superficie cruenta hepática. Debemos
asegurarnos que la posición que adopta el lóbulo hepático
izquierdo no interfiere el flujo portal. Dejamos dos drenajes, uno a nivel
subfrénico derecho y otro a nivel del hilio hepático. Finalmente
se sutura la pared abdominal y la piel.
- Cirugía de banco: Consiste en la canulación
de la vena porta derecha y perfusión “in situ” con suero
Ringer lactado y perfusión con solución de Wisconsin hasta conseguir
un efluente claro. Asimismo comprobamos las distintas estructuras anatómicas
y valoramos la necesidad de realizar cirugía de banco.
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Intervención quirúrgica
en el receptor
En el receptor se realiza una hepatectomía total con
preservación de la vena cava inferior. En algunos casos se realiza
un shunt porto-cava temporal, que puede realizarse con la rama derecha de
la vena porta para conseguir una mayor longitud de tronco portal común.
La vía biliar, arteria hepática y vena porta son seccionados
a nivel proximal del hilio hepático para conseguir la máxima
longitud y facilitar las anastomosis posteriores, además de preservar
la microcirculación de la vía biliar.
Utilizamos la técnica “estándar”
para el implante, que incluye la anastomosis de las venas hepáticas
y vena porta termino-terminal. Para facilitar el drenaje venoso, en ocasiones
es necesaria la realización de venoplastias o la anastomosis de la
vena hepática derecha accesoria si tiene un tamaño superior
a los 5 milímetros, o de las tributarias de la vena media 17. Tras
la reperfusión se procede a la realización de la anastomosis
arterial y finalmente la anastomosis biliar (término-terminal vs hepatico-enteroanastomosis)
. Esta técnica presenta dificultades añadidas en relación
con el tamaño y número de las estructuras vasculares y biliares.
Todos estos aspectos técnicos han sido resueltos mediante el empleo
de métodos de microcirugía a partir del uso de gafas de aumento
(x 4,5) o de microscopio óptico (x 10).
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Morbi-mortalidad asociada al procedimiento
quirúrgico en el donante
La donación del lóbulo hepático derecho
es un procedimiento quirúrgico que no está exento de riesgos.
Sin embargo, la incidencia real de complicaciones es difícil de conocer
por la falta de uniformidad en la recogida de datos. La falta de estandarización
en la evaluación de los donantes y en el procedimiento quirúrgico,
así como las variaciones en la experiencia y habilidad técnica
de los distintos grupos, hace difícil la evaluación de los riesgos
en el donante. Sin embargo la extrapolación de los datos procedentes
de resecciones hepáticas en pacientes enfermos (resección de
un tumor en paciente cirrótico o de una metástasis hepática)
sugiere una mortalidad entre el 1-2%.
La experiencia actual con más de 2000 trasplantes (en adulto) en todo
el mundo ha confirmado la existencia de cuatro donantes fallecidos (incidencia
total del 0,3%) en Europa, tres en Estados Unidos y uno en Asia.
La morbididad de esta intervención es relativamente
importante. En una reciente revisión de la literatura mundial18, podemos
comprobar como existe una importante variabilidad en los resultados publicados.
La incidencia de complicaciones varía desde un 9% hasta un 67%. La
mayoría de ellas están en relación con la vía
biliar (fístula biliar) 39. La fístula biliar a partir del margen
de sección del tejido hepático, se soluciona en la mayoría
de los casos con tratamiento conservador.
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La experiencia del Hospital Clínic
de Barcelona
El Hospital Clínic constituye un centro de referencia
a nivel estatal en el estudio de enfermedades hepáticas y su tratamiento.
La experiencia del equipo de trasplante hepático se remonta al 1988
y en la actualidad se han realizado más de 1000 trasplantes de donante
cadáver.
El programa de trasplante hepático de donante
vivo se inició en nuestro centro en Marzo del 2000, en un intento de
disminuir la lista de espera de pacientes afectos de enfermedad hepática
terminal. La experiencia en cirugía hepática, así como
en trasplante ha hecho factible la posibilidad de un programa de este tipo.
Desde entonces hasta la fecha se han trasplantado un total de 45 pacientes,
con una supervivencia a los dos años del 86,4%. Con respecto al donante
la mortalidad ha sido nula siendo las complicaciones biliares las más
frecuentes. En relación al receptor no hemos tenido problemas de drenaje
venoso y solamente se ha perdido un injerto por problemas técnicos
(desgarro de la íntima de la arteria hepática que obligó
al retrasplante inmediato). Sin embargo, el número de complicaciones
biliares es elevado .La mortalidad es de 9 pacientes y entre sus causas destacan
infección, recidiva VHC, neoplasia de novo, mielinolisis central pontina
y rechazo crónico.20
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Perspectivas futuras
El trasplante hepático de donante vivo representa una
alternativa válida al trasplante procedente de donante cadáver
que puede permitir ofrecer este tratamiento a un mayor número de pacientes
y al mismo tiempo reducir la mortalidad en las listas de espera. La experiencia
hasta la actualidad del trasplante hepático en adulto de donante vivo
es relativamente reciente. En Junio 2002, se registraron 433 casos de trasplante
hepático de donante vivo en Europa según el Registro Europeo
de Trasplante Hepático21, con una supervivencia del injerto y del paciente
de 65% y 68% respectivamente. De acuerdo con la UNOS (United Network for Organ
Sharing)22, se realizaron 1158 casos en Estados Unidos (enero 2003). A finales
del 2002 en Japón se recogieron 1063 procedimientos de este tipo23.
Entre las ventajas del trasplante de donante vivo podemos destacar
el tiempo óptimo para el trasplante antes del desarrollo en el receptor
de complicaciones graves o irreversibles y el corto tiempo de isquemia que
contribuye a una mejor función hepática inicial en el injerto.
No obstante, las condiciones generales del enfermo y la complejidad de la
intervención quirúrgica juegan un papel importante. Asimismo
son necesarios estudios más completos para poder sacar conclusiones
en relación a la gravedad de la recidiva de la infección por
el virus de la hepatitis C en el injerto. Teniendo esto en cuenta, los resultados
reflejan una probabilidad de supervivencia similar a la obtenida con injerto
procedente de cadáver, aunque con un mayor número de complicaciones
técnicas. La supervivencia en el receptor se encuentra alrededor del
80% al primer año (entre el 76% y el 91%) con un índice de complicaciones
que varía en función de las distintas series publicadas (14-
63%) 19; 21-24
En relación al donante y teniendo en cuenta la experiencia
acumulada, el balance entre el riesgo y el beneficio parece hasta el momento
equilibrado. La morbididad y mortalidad existentes nos tienen que hacer profundizar
en los métodos que garanticen la correcta selección de los potenciales
candidatos y seguridad durante el procedimiento quirúrgico. En la actualidad
la nueva ley de donación de órganos que potencia la donación,
incluida la donación en vivo, garantiza la transparencia de todo el
proceso 25.
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Referencias
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National Institute of Health. 4-12-2000. Bethesda.
25- Ley de extracción y trasplante de órganos
(Real Decreto 2070/1999). Boletin Oficial del Estado 2000;179-190
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Tabla 1: Técnica quirúrgica en el
donante
TÉCNICA QUIRÚRGICA EN EL DONANTE:
Hepatectomía derecha reglada (5-8)
a- Evaluación Ecográfica
b- Disección del hilio hepático
c- Colangiografia vía biliar intrahepática
d- Disección y sección de la arteria hepática derecha
y vena porta derecha.
e- Identificación de la vena hepática derecha.
f- Marcado de la linea de transección
g- Hepatectomía mediante bisturí de ultrasonidos y coagulación
bipolar
h- Aislamiento del lóbulo derecho hepático.
i- Sección por orden arteria hepática derecha, vena porta
y vena hepática derecha.
j- Labor de banco. Lavado y perfusión del hígado
Pies de figura:
Figura 1: Medición volumen
lóbulo hepático derecho mediante RNM
Figura 2:Presencia de dos venas
tributarias de la vena hepática media que drenan el segmento VIII
Figura 3: Inicio transección
hepática utilizando Tissulink
Figura 4: Individualización
de rama portal derecha (azul), arteria hepática derecha (rojo), vía
biliar (amarillo). Canulación del conducto cístico
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