Panel de Expertos Enero 2005
RESULTADOS ACTUALES DEL TRASPLANTE HEPÁTICO
Martín Prieto Castillo
Servicio de Medicina Digestiva
Hospital Universitario La Fe, Valencia
Correspondencia: Martín Prieto
Avenida Campanar, 21
46009 Valencia
prieto_mar@gva.es
Introducción
El trasplante hepático (TH) ha revolucionado el tratamiento
de los pacientes con enfermedad hepática terminal en los que, además
de un aumento en la supervivencia, proporciona una calidad de vida excelente
en muchos casos. En la actualidad, la gran limitación del TH es la
desproporción cada vez mayor entre el número de pacientes incluidos
en lista de espera cada año y el número de órganos donantes
disponibles (Fig. 1).
Debido a la inexistencia de estudios aleatorizados comparando
los resultados del TH con el tratamiento convencional o la abstención
terapéutica, la eficacia del TH se establece comparando los resultados
de esta alternativa terapéutica con la historia natural de la enfermedad
en cuestión. En los estudios más útiles que han comparado
el TH con la historia natural se han utilizado modelos pronósticos
específicos para determinados procesos. Los mejores ejemplos de estos
últimos lo constituyen la cirrosis biliar primaria y la colangitis
esclerosante primaria.
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Insuficiencia hepatica aguda grave.-
En España, la insuficiencia hepática aguda grave
(IHAG) representa 6% de las indicaciones de TH. A pesar de que la mayor parte
de los pacientes son jóvenes, la supervivencia post-trasplante es peor
que la de los pacientes trasplantados por cirrosis (1) (Fig. 2). Esto se debe,
sobre todo, a una alta tasa de mortalidad en el período post-trasplante
inicial en relación con sepsis y fallo multiorgánico. Los principales
factores responsables de los resultados del TH en la IHAG son la gravedad
del receptor en el momento del TH y la calidad del hígado donante.
El receptor de TH muy deteriorado es muy vulnerable al desarrollo de las complicaciones,
sobre todo infecciosas, asociadas a un injerto con mala función inicial.
Por otro lado, cuanto peor sea la situación clínica del paciente,
es menos probable que el TH se realice y que, de llevarse a cabo, tenga éxito.
En una revisión de 100 pacientes trasplantados por IHAG en el King’s
College Hospital, la gravedad del fallo multiorgánico en el momento
del TH fue el factor más determinante en la supervivencia post-trasplante
(2). El segundo factor más relevante en la evolución post-trasplante
es la calidad del hígado donante, siendo la supervivencia inferior
en los pacientes que reciben hígados marginales o ABO incompatibles.
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Cirrosis de predominio
hepatocelular.-
Cirrosis Alcohólica:
La cirrosis alcohólica representa 30% de las indicaciones
de TH en España. En la actualidad, se considera una excelente indicación
de trasplante hepático con tasas de supervivencia al 1º y 5º
año de 80-85% y 65-70%, respectivamente (3). Los datos sobre la supervivencia
a largo plazo son, por el momento, limitados. En un estudio reciente, la supervivencia
del paciente y del injerto a los 7 años fue 63% y 59%, respectivamente
(4). Parece, sin embargo, que la supervivencia post-TH a largo plazo es inferior
en los pacientes con cirrosis alcohólica debido a una incidencia aumentada
de accidentes cerebrovasculares, cardiopatía isquémica, insuficiencia
respiratoria, infecciones y neoplasias de novo, consecuencia de la exposición
prolongada al tabaco y al alcohol en estos pacientes. En los pacientes trasplantados
por cirrosis alcohólica se ha descrito una mayor incidencia de neoplasias
orofaríngeas y de pulmón (3). Existe recidiva de la ingesta
de alcohol post-trasplante en 20-50% de los pacientes pero rara vez es causa
de pérdida del injerto (3).
Cirrosis secundaria a infección crónica
por el virus de la hepatitis B:
La cirrosis por el virus de la hepatitis B (VHB) representa
7-10% de los TH realizados en España. En la actualidad, la supervivencia
después del trasplante de los pacientes con cirrosis VHB es excelente
al disponer de estrategias farmacológicas muy efectivas tanto en la
profilaxis como en el tratamiento de la hepatitis B recurrente. En un estudio
reciente, los resultados del TH en 206 pacientes con cirrosis VHB que recibieron
una profilaxis post-trasplante adecuada fueron similares a los de otras indicaciones
(5). La tasa de supervivencia al 1º, 5º y 10º año fue
91%, 81% y 73%, respectivamente(5).
Dada la relación entre el grado de replicación
del VHB en el momento del TH y el riesgo de recidiva de la infección
VHB post-trasplante, es muy importante que los pacientes con cirrosis por
el VHB candidatos a TH no tengan replicación viral en el momento de
ser transplantados. Hoy en día, esto se consigue con la administración
de lamivudina antes del trasplante, y, en pacientes con resistencia a lamivudina,
con adefovir. La pauta más eficaz para prevenir la recidiva de la infección
VHB post-TH consiste en la administración combinada de gammaglobulina
hiperinmune antihepatitis B a dosis bajas y lamivudina después del
TH, con tasas de hepatitis B recurrente <10% en la mayoría de los
estudios (Tabla 1).
Cirrosis secundaria a infección crónica
por el virus de la hepatitis C:
La cirrosis secundaria a infección crónica por
el VHC es una de las causas más frecuentes de TH en España (30-50%
de las indicaciones). En la cirrosis por el VHC no existen actualmente estrategias
profilácticas efectivas que eviten la reinfección del injerto
por el VHC por lo que la recidiva de la infección VHC tras el trasplante
es prácticamente universal (6). Aunque la historia natural de la hepatitis
C recurrente post-trasplante, excluyendo las formas colestásicas graves,
es muy variable, aproximadamente 20-30% de los pacientes van a desarrollar
una cirrosis del injerto en los primeros 5 años después del
trasplante, aumentando este porcentaje con el tiempo de seguimiento (7, 8)
(Tabla 2). La carga viral elevada antes del trasplante, el genotipo 1b y la
inmunosupresión adicional por rechazo (bolos de esteroides) se han
asociado con una mayor agresividad de la hepatitis C recurrente post-trasplante.
Además, los receptores de trasplante que desarrollan
una cirrosis en el injerto por el VHC se descompensan más rápidamente
que los sujetos inmunocompetentes con cirrosis por el VHC (9) por lo que el
desarrollo de cirrosis implica un mal pronóstico y se asocia con reducción
de la supervivencia (7). Se ha descrito una mayor agresividad de la hepatitis
C recurrente en los pacientes trasplantados en los últimos años
(8) atribuida, en parte, al aumento en la edad de los donantes(8).
El impacto de la recidiva histológica de la hepatitis
C sobre la supervivencia después del trasplante no está bien
establecido. La supervivencia post-trasplante de los pacientes con cirrosis
VHC es inferior a la de los trasplantados por cirrosis de otras etiologías
en algunos estudios (8) pero no en otros (10).
Hepatitis Autoinmune:
La hepatitis autoinmune es una causa poco frecuente de TH en
España (2% de las indicaciones). La supervivencia postrasplante es
excelente, superior al 90% a los 5 años en adultos (11). En 30-40%
de los casos la enfermedad recurre después del trasplante y, aunque
este porcentaje parece aumentar con el tiempo de seguimiento, no parece tener
una influencia negativa sobre la supervivencia del paciente a corto-medio
plazo. Aunque no se conocen con certeza los factores que determinan la recurrencia,
ésta parece asociarse con un bajo nivel de inmunosupresión de
mantenimiento (principalmente suspensión y/o reducción al mínimo
de las dosis de esteroides y/o azatioprina). Por ello, se aconseja mantener
los esteroides en estos pacientes durante largos periodos de tiempo (12).
No existen datos sobre el impacto a largo plazo de la recidiva de la hepatitis
autoinmune.
Hemocromatosis hereditaria:
La hemocromatosis hereditaria es una indicación poco
frecuente de TH (0,7-1% de los casos en España). En la mayoría
de las series, la supervivencia en la hemocromatosis es inferior a la de otras
indicaciones de TH (13). Los pacientes trasplantados por hemocromatosis tienen
una incidencia aumentada de complicaciones infecciosas y cardiológicas
que, en la mayor parte de los estudios, son las responsables del exceso de
mortalidad post-trasplante. Los datos sobre reacumulación de hierro
en el injerto después del TH son limitados y contradictorios.
Enfermedad de Wilson:
La enfermedad de Wilson es una indicación poco frecuente
de TH (0,5% de las indicaciones de TH en España y 1,9% en Europa).
El TH revierte las anormalidades metabólicas asociadas con la enfermedad,
pero los síntomas neurológicos muy establecidos o de larga evolución
pueden no mejorar en algunos pacientes. La supervivencia post-trasplante al
1º año es 70-90% (14). Aunque las series son pequeñas,
la supervivencia y calidad de vida a largo plazo parecen ser también
muy buenas (15). A pesar de la mejoría clínica descrita en algunos
de estos casos (14), en el momento actual no existen datos suficientes para
recomendar el TH en pacientes con enfermedad neurológica grave y enfermedad
hepática leve o compensada.
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Colestasis crónicas.-
Las colestasis crónicas constituyen 5-10% de las indicaciones
de TH en el adulto, siendo las enfermedades más representativas la
cirrosis biliar primaria (CBP) y la colangitis esclerosante primaria (CEP).
Cirrosis biliar primaria:
La CBP representa el 5% de las indicaciones de TH en España.
Los resultados del TH en la CBP son excelentes con tasas de supervivencia
post-TH de 85-90% al 1º año y de 70-80% al 5º año
(16). En comparación con el tratamiento médico convencional,
el TH aumenta significativamente la expectativa de vida del paciente con CBP
e induce una mejoría substancial en la calidad de vida. La CBP recidiva
en el injerto con una frecuencia que oscila entre 8% y 20% a los 5 años
y 20% y 30% a los 10 años (17) pero tiene escaso impacto clínico,
siendo una causa muy rara de retrasplante.
Colangitis esclerosante primaria:
La CEP es una causa poco frecuente de TH en España (1,5%
de las indicaciones). La eficacia a corto-medio plazo del TH está bien
establecida con tasas de supervivencia al 1º año >90% y al
5º año de 60-80% (18). La supervivencia después del trasplante
es claramente superior a la supervivencia sin trasplante predicha por los
modelos pronósticos específicos de la enfermedad. Los factores
previos al trasplante que se asocian con una supervivencia inferior post-trasplante
son: antecedente de cirugía biliar previa, creatinina sérica
elevada, estado nutricional malo y la presencia de colangiocarcinoma asociado.
La supervivencia post-trasplante de los pacientes con CEP y colangiocarcinoma
asociado conocido es muy baja. En cambio, no está claro que esta evolución
sea aplicable a los colangiocarcinomas detectados incidentalmente al examinar
el hígado explantado. No está bien establecido que la presencia
de enfermedad inflamatoria crónica intestinal afecte negativamente
la supervivencia post-trasplante.
El TH induce una mejoría significativa de la calidad
de vida en los pacientes con CEP. Está bien documentada la recidiva
de la CEP después del trasplante, si bien el diagnóstico es
difícil por la similitud de los cambios histológicos y radiológicos
con el rechazo crónico, la colangitis bacteriana y las estenosis biliares
isquémicas. Su frecuencia varía entre 5% y 25%, según
los criterios diagnósticos utilizados (18) y no tiene un impacto negativo
sobre la supervivencia del paciente o del injerto aunque algunas series recientes
han cuestionado este hecho (19). A pesar de la inmunosupresión, una
proporción significativa de los pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal trasplantados por CEP experimentarán una exacerbación
de la misma después del trasplante.
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Tumores hepáticos.-
Carcinoma hepatocelular:
El carcinoma hepatocelular (CHC) representa 14% de las indicaciones
de TH en España, siendo la infección crónica por el VHC
el factor etiológico principal. El TH proporciona buenos resultados
en los pacientes con CHC sobre cirrosis si la selección de los receptores
es cuidadosa. Los mejores resultados se obtienen en pacientes con nódulo
único de un diámetro máximo de 5 cm y, en caso de existir
más de un nódulo, que sean un máximo de 3 con un diámetro
máximo de 3 cm. Siguiendo estos criterios, también denominados
de Milán, la supervivencia del paciente post-TH es 75% a los 5 años,
similar a la de los pacientes cirróticos sin CHC, y la tasa de recidiva
tumoral muy baja (alrededor del 10%) (20). Recientemente, algunos centros
han descrito resultados satisfactorios ampliando los límites de los
criterios clásicos (21). Los principales factores que predicen la recidiva
tumoral post-TH son la invasión vascular, los tumores grandes o multicéntricos
y los niveles altos de alfa-fetoproteína. El debate resección
versus TH en los pacientes cirróticos con buena situación funcional
(Child-Pugh A) y nódulo único potencialmente resecable persiste
en la actualidad.
Colangiocarcinoma:
Los resultados del TH han sido, en general, decepcionantes con tasas de supervivencia
a los 5 años del 25% y tasas de recidiva muy altas (22). Aunque, desde
el punto de vista oncológico, los resultados anteriores pueden ser
aceptables, no se considera apropiado utilizar órganos en indicaciones
con una probabilidad de supervivencia <50% a los 5 años. Recientemente,
se han descrito resultados notablemente mejores en pacientes con colangiocarcinoma
hiliar muy seleccionados, sometidos a una laparotomía exploradora previa
de estadiaje del tumor y a quimioterapia y radioterapia pre-trasplante. En
un grupo muy seleccionado de pacientes, la supervivencia al 1º y 5º
año post-trasplante fue 88% y 82%, respectivamente (23). A pesar de
lo anterior, el colangiocarcinoma no se considera, actualmente, una indicación
aceptable de TH fuera del contexto de ensayos o protocolos clínicos
en los que exista una selección cuidadosa de los pacientes y en los
que se valoren enfoques terapéuticos nuevos.
Metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos:
El TH se ha realizado en pacientes con metástasis hepáticas
masivas de tumores neuroendocrinos y tumor primario resecado con tasas de
supervivencia a los 2 y 5 años del 60% y 47%, respectivamente (24).
Sin embargo, la supervivencia libre de recidiva a los 5 años es sólo
24%. En algunos estudios, la supervivencia post-trasplante fue mayor en las
hígados metastásicos de tumor carcinoide (25), hecho no confirmado
en todas las series.
En resumen, el TH estaría indicado en pacientes jóvenes
con enfermedad hepática exclusiva que condicione dolor o síntomas
hormonales no controlables con otras terapéuticas. En estos casos,
el TH puede ofrecer una buena paliación sintomática a medio
plazo pero raramente es un tratamiento curativo. La detección de enfermedad
extrahepática supone una contraindicación absoluta al TH.
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Indicaciones inusuales de trasplante hepático
.-
Poliquistosis hepática:
El TH se ha realizado en pacientes con enfermedad hepática
bilobular que condicione síntomas compresivos que alteren la calidad
de vida o hipertensión portal. La supervivencia después del
trasplante es similar a la de otras indicaciones de TH (26).
Amiloidosis familiar:
La polineuropatía amiloidótica familiar (PAF)
es una enfermedad de transmisión autosómica dominante, causada
por una mutación en el gen que codifica la transtirretina. Esta molécula
anómala se deposita en forma de sustancia amiloide en diferentes órganos.
La PAF es una indicación poco frecuente de TH en nuestro medio, representando
el 0,6% de los trasplantes. La transtirretina se produce principalmente en
el hígado por lo que el TH induce una substitución de la transtirretina
anormal por otra normal con una rápida disminución de los niveles
séricos de la transtirretina anómala. El TH detiene la progresión
de la enfermedad y puede mejorar la neuropatía periférica y
autonómica y el estado nutricional (27). La supervivencia de los pacientes
es 75% a los 5 años, comparable a la de los trasplantados por otras
indicaciones (28) y está en relación con el estado nutricional,
la afectación cardiaca y, en algunos estudios, con la duración
de la enfermedad. La evolución después del trasplante de los
pacientes con variantes diferentes de la metionina 30 es más incierta,
habiéndose descrito progresión de la enfermedad cardiaca en
algunos casos (29).
Síndrome de Budd-Chiari:
El síndrome de Budd-Chiari representa el 0,5% de las
indicaciones de TH en España. La supervivencia del paciente post-trasplante
es actualmente 95% al 5º año (30). Debido al riesgo de recidiva
del proceso, la anticoagulación de por vida es obligatoria en la práctica
totalidad de los pacientes, sobre todo si el síndrome de hipercoagulabilidad
no está controlado.
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Trasplante hepático pediátrico.-
Atresia biliar extrahepática:
La atresia biliar extrahepática constituye prácticamente
el 50% de las indicaciones infantiles de TH. La supervivencia a los 10 años
post-trasplante es actualmente superior al 80%.
Deficiencia de alfa-1-antitripsina:
El TH es el único tratamiento efectivo en la cirrosis
descompensada secundaria al déficit de alfa1-antitripsina. El trasplante
cura la enfermedad hepática y el receptor adquiere el fenotipo Pi del
donante. El TH previene el desarrollo de las diferentes complicaciones extrahepáticas,
sobre todo pulmonares, asociadas a la enfermedad.
En la población pediátrica, el déficit
de alfa-1-antitripsina representa 8-10% de las indicaciones de TH. Los resultados
del trasplante son muy buenos (31), habiendo mejorado sobre todo en los últimos
años, tras la incorporación de técnicas quirúrgicas
novedosas (hígado reducido, técnicas de bipartición,
trasplante de donante vivo), que han posibilitado la reducción del
tiempo medio en lista de espera y que los pacientes lleguen en mejor situación
clínica al TH. En ninguno de los pacientes pediátricos trasplantados,
se ha evidenciado recidiva de la enfermedad en el injerto ni desarrollo de
enfisema pulmonar a largo plazo.
Fibrosis quística:
Los resultados del TH en la fibrosis quística
son buenos con una supervivencia a largo plazo =75% en la mayoría de
las series (32). Las complicaciones pulmonares siguen siendo una causa frecuente
de morbimortalidad después del trasplante (32), de ahí la importancia
de los cuidados pulmonares en el período post-trasplante inicial. El
TH se acompaña de una mejoría de la función respiratoria
y del estado nutricional.
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Tabla 1: Eficacia de la combinación de gammaglobulina
antihepatitis B a dosis bajas y lamivudina en la profilaxis de la hepatitis
B post-TH
| Autor, año |
Nº ptes |
HBeAg(+) / ADN-VHB(+) pre-Lam (%) |
Hepatitis B recurrente (%) |
Seguimº (meses) |
| Yoshida, 1999 |
7 |
67 |
0 |
18 |
| McCaughan, 1999 |
9 |
66 |
0 |
16 |
| Yao, 1999 |
10 |
90 |
10 |
16 |
| Angus, 2000 |
32 |
50 |
3 |
18 |
| Rosenau, 2001 |
19 |
52 |
11 |
20 |
| Steinmuller, 2002 |
51 |
- |
8 |
35 |
Tabla 2: Evolución histológica de la hepatitis
C recurrente.
| Autor* |
Año |
Nº ptes |
Seguimº (meses) |
Hepatitis** (%) |
Cirrosis (%) |
| Feray |
1994 |
60 |
42 |
68 |
7,5 |
| Gane |
1996 |
149 |
36 |
88 |
8 |
| Johnson |
1996 |
67 |
- |
46 |
16 |
| Prieto |
1999 |
81 |
32 |
97 |
15 |
| Feray |
1999 |
652 |
42 |
80 |
10 |
| Testa |
2000 |
300 |
23 |
40 |
6 |
| Sánchez-Fueyo |
2002 |
122 |
43 |
95 |
23 |
Figura 1.
Evolución de la lista de espera y de Trasplante hepático
en España en el período 1991-2001.
Fuente: Organización Nacional de Trasplantes. LE: Lista de espera,
TH: trasplante hepático.
Figura 2.
Supervivencia del paciente según la indicación
principal del Trasplante Hepático en Europa (enero 1998 – diciembre
2003).
Fuente: European Liver Transplant Registry (http://www.eltr.org)
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