Panel de Expertos Septiembre 2004
Trastornos hepáticos y embarazo
Autores: Javier Salmerón, Ángela
Ruiz Extremera
Unidad Clínica de Aparato Digestivo y Servicio de Pediatría
Hospital Universitario “San Cecilio”. Granada
Introducción
El embarazo es un estado fisiológico que sucede habitualmente
en mujeres jóvenes y sanas, ya que en situaciones de enfermedad la
capacidad reproductiva está disminuida. En los países desarrollados
está cambiando este espectro debido a condicionamientos sociales, con
lo que cada vez es más frecuente la maternidad en los extremos de la
edad reproductiva con el consecuente riesgo materno-fetal1. El mejor cuidado
de la embarazada permite conseguir y preservar la gestación en mujeres
con enfermedades hepáticas o extrahepáticas, incluso ya existen
series publicadas de gestaciones en mujeres que fueron trasplantadas de riñón
o hígado, destacando los efectos sobre la madre y el recién
nacido. También se están introduciendo técnicas invasivas
de fecundación in vitro, que junto al diagnóstico y al tratamiento
prenatal pueden facilitar la transmisión de agentes infecciosos.
En nuestro país es cada vez más frecuente la
inmigración de países del Este, Sudamérica y África,
por lo que están aumentando las gestaciones en poblaciones con patología
desconocida. De otro lado, todas las enfermedades hepáticas pueden
estar presentes en la mujer gestante, además de las propias del embarazo
que afectan al hígado. El diagnóstico de estos cuadros, unido
al conocimiento de como influye la gestación en el curso clínico
de la enfermedad y las implicaciones posibles sobre el feto, son aspectos
de especial interés.
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Hígado y gestación
En la gestante normal no se palpa el hígado ni el bazo;
el aumento de su tamaño implica una enfermedad hepática. El
edema pretibial es frecuente por la presión del útero grávido
sobre el drenaje venoso y linfático de los miembros inferiores. Las
arañas vasculares y el eritema palmar (60%) se presentan sobre todo
en el tercer trimestre, debido a la mayor tasa de estrógenos circulantes.
Las transaminasas no se modifican, pero la GGT disminuye en un 50% reflejando
una alteración de su secreción. La fosfatasa alcalina aumenta
al triple por su producción en la placenta y sistema óseo fetal.
La albúmina disminuye 1g/100 ml por hemodilución, mientras que
los triglicéridos y colesterol pueden llegar al triple de su valor.
También la alfafetoproteína pude alcanzar los 400 ng/ml.
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Clasificación de la disfunción
hepática en la gestación
La enfermedad hepática en el embarazo puede ser dividida
en tres categorías2 :
1.- Enfermedades hepáticas propias del embarazo. La
hiperemesis gravídica, colestasis del embarazo, esteatosis y los desórdenes
relacionados con la preeclampsia. La preeclampsia puede estar asociada al
síndrome HELLP (hemólisis, alteración de las pruebas
de función hepática y plaquetopenia), a necrosis hepática
y a la degeneración grasa aguda del hígado.
2.- Enfermedades hepáticas concomitantes. Estas pueden
sufrir un curso especialmente grave. Las hepatitis virales agudas en general
no parecen modificar el curso clínico con la gestación, salvo
la hepatitis E y la infección por herpes simple que ocasionalmente
originan un fallo hepático fulminante. La colelitiasis y el síndrome
de Budd?Chiari son más prevalentes en el embarazo; en cambio, los tumores
son excepcionales.
3.- Enfermedades hepáticas previas al embarazo, como
las hepatitis crónicas virales o autoinmunes, enfermedad de Wilson
y trasplantadas de hígado, entre otras. En algunas enfermedades de
este grupo el número de pacientes es pequeño y por tanto difícil
de obtener conclusiones definitivas.
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ENFERMEDADES HEPÁTICAS PROPIAS
DEL EMBARAZO
Hiperemesis gravídica.
En el 50% de los cuadros de hiperemesis gravídica está
implicado el hígado con un moderado aumento de bilirrubina directa
no superior a 4 mg/dl, asociado o no a una discreta elevación de transaminasas
(inferiores a las 200 U/l) y de la fracción hepática de la fosfatasa
alcalina (dos veces el valor normal)2. Se trata de una enfermedad
autolimitada con vómitos intensos, deshidratación y desnutrición
aguda.
Este cuadro es más frecuente en gestantes jóvenes,
menores de 20 años, primíparas, obesas y no fumadoras3
. La biopsia hepática no está indicada. Los hallazgos mas frecuentes
son: hígado normal, esteatosis leve, colestasis y excepcionalmente
necrosis hepatocitaria. El diagnóstico diferencial hay que efectuarlo
con una hepatitis aguda viral y con la mola hidatidiforme.
Con respecto al tratamiento, el soporte nutricional e hídrico
normaliza la función hepática. En los casos muy graves se puede
optar por la nutrición enteral mediante sonda nasogástrica.
En los casos refractarios, se ha ensayado la administración de metilprednisolona
a una dosis de 16 mg cada 8 horas durante tres días y después
con dosis decrecientes durante dos semanas4 .
Colestasis recurrente benigna del embarazo.
Es la segunda causa de ictericia en el embarazo tras la hepatitis
aguda viral. La incidencia aproximada de presentación es de un caso
por cada 2.000 a 8.000 embarazos. No obstante, tiene una amplia variabilidad
geográfica; así en Chile se presenta entre un 5%-10 % de las
gestantes y en casos de partos múltiples hasta un 20%. En Suecia es
del 1,5%. Por el contrario, es excepcional en China, Japón y Corea
y en la raza negra. La etiopatogenia es desconocida3, aunque se ha relacionado
con una disminución de la excreción biliar de estrógenos,
en la que intervendrían factores genéticos relacionados con
los antígenos de histocompatibilidad A31 y B8. Las tasas elevadas de
hormonas gestacionales favorecerían la aparición de la enfermedad5
. El carácter hereditario debe sospecharse cuando el embarazo es único,
ya que la gestación múltiple por si sola incrementa su frecuencia6
. En los casos familiares la colestasis se repite en embarazos sucesivos.
Las repercusiones maternas son escasas, aunque se ha relacionado con partos
prematuros y pérdidas fetales 7.
El síntoma más importante es el prurito, de predominio
nocturno y generalizado. Con menos frecuencia aparecen náuseas, vómitos
y ocasionalmente dolor en hipocondrio derecho. La ictericia, aunque no es
constante, se presenta dos semanas después del prurito, con coluria
e hipocolia. El síndrome tiene la misma duración que el embarazo
y se resuelve habitualmente después del parto en un tiempo máximo
de 4 semanas.
En los exámenes biológicos se observa: aumento
moderado de la bilirrubina directa (menos de 6 mg/dl), la fosfatasa alcalina
aumenta 4 veces su valor normal así como la GGT. Las transaminasas
están normales o algo aumentadas, siempre inferior a las 300 U/l. Se
puede producir un alargamiento del tiempo de protrombina por déficit
de vitamina K y por el uso de colestiramina. El colesterol, otros lípidos
séricos y los ácidos biliares están aumentados. La ecografía
es normal. La biopsia hepática sólo está indicada en
casos excepcionales y los hallazgos más frecuentes demuestran conservación
de la estructura general del hígado, con presencia de pigmento biliar
intra y extracelular en el área centrolobulillar, escasa infiltración
inflamatoria en los espacios porta e hiperplasia de las células de
Küpffer.
El diagnóstico diferencial se efectúa con las
hepatitis virales y medicamentosas con componente colestásico y en
los casos anictéricos con otras causas de prurito cutáneo primario,
como el herpes gestacional, el impétigo herpetiforme, la dermatitis
papular del embarazo y la foliculitis pruriginosa, para lo cual es importante
la consulta al dermatólogo.
No existe un tratamiento específico del proceso. La
colestiramina (8-16 g/día) es el tratamiento sintomático más
aceptado. En el caso de estreñimiento o flatulencia se cambiará
por antiácidos que contengan aluminio, aunque la efectividad es menor.
La colestasis y el uso prolongado de colestiramina pueden originar una disminución
de la vitamina K. Hay que vigilar semanalmente el tiempo de protrombina y
si es necesario administrar vitamina K a una dosis de 10 mg/día; cuando
se normaliza la protrombina es suficiente con una dosis semanal. El fenobarbital
(90 mg/día por la noche) se usa en los casos que no responden a la
colestiramina. La administración oral de ácido ursodeoxicólico
(15 mg/kg/día) durante 20 días alivia el prurito y reduce la
concentración de sales biliares y transaminasas, incluso podría
tener cierto efecto beneficioso sobre el niño. Se ha demostrado que
la S-adenosil-L-metionina (SAMe) por vía intravenosa a dosis de 800
mg/día, durante 20 días, mejora el prurito, la ictericia y disminuye
los ácidos biliares; en las formas graves es menos efectivo. Es aconsejable
la inducción del parto a partir de la semana 37 de gestación,
en un hospital con Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal por el elevado riesgo
fetal. La colestasis gravídica no contraindica la lactancia materna.
Esteatosis aguda del embarazo.
Es un proceso grave que aparece en el tercer trimestre del
embarazo y recuerda en sus manifestaciones clínicas e incluso en los
hallazgos de la biopsia hepática al síndrome de Reye infantil.
La etiopatogenia es desconocida, aunque se ha comunicado su asociación
con la diabetes insípida del embarazo y la preeclampsia8
. En los últimos años se ha relacionado con deficiencia familiar
hereditaria mitocondrial (proteína trifuncional) en la madre y trastornos
de la beta-oxidación de ácidos grasos de cadena larga en el
feto (deficiencia de 3-hidroxi-acil coenzima A dehidrogenasa), por lo que
está recomendado el estudio de este defecto enzimático en los
hijos de madres que han presentado esta enfermedad en la gestación9-10
. La frecuencia es de un caso por cada 13.328 embarazos y en el 50% se trata
de mujeres jóvenes, obesas y nulíparas. El embarazo gemelar
aumenta el riesgo: 14% frente al 1,25% en gestaciones únicas. Hay casos
descritos de recurrencia en embarazos posteriores aunque no es demasiado frecuente.
El inicio de la enfermedad es inespecífico con náuseas,
vómitos, pérdida de peso, cansancio, cefaleas, pirosis y dolor
abdominal epigástrico o localizado en el cuadrante superior derecho.
Evoluciona con frecuencia a formas más graves con encefalopatía
hepática, edema pulmonar, ascitis, insuficiencia renal, pancreatitis,
diabetes insípida, coagulopatía de consumo y fallo multiorgánico.
Existe mayor tendencia al sangrado de origen ginecológico o digestivo.
El examen físico es de poca utilidad, la ictericia no es muy intensa
y no se aprecia hepatomegalia. La hipotensión es habitual, salvo si
coexiste con preeclampsia.
En la analítica destaca una anemia normocítica,
leucocitosis y trombopenia o plaquetas normales. La ictericia es leve y las
transaminasas y fosfatasa alcalina están algo aumentadas. Otros datos
son la hipoglucemia, hiperuricemia y aumento de urea y creatinina. El tiempo
de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA) están
alargados y los valores de fibrinógeno disminuidos. En la ecografía
se detecta una hiperecogenicidad difusa, siendo la TAC más fiable para
medir densidades, aunque ninguna de las dos técnicas son lo suficientemente
sensibles. La anatomía patológica evidencia infiltración
grasa microvesicular del hígado con balonización de los hepatocitos
centrolobulillares, que contienen microvesículas de grasa rodeando
al núcleo sin desplazarlo.
El diagnóstico debe sospecharse en toda gestante con
síntomas o no de preeclampsia que presenta hipoglucemia, con disminución
de fibrinógeno y de la actividad de protombina, en ausencia de desprendimiento
de placenta. El diagnóstico diferencial más importante es con
la hepatitis aguda grave, la preeclampsia y el síndrome de HELLP. El
curso es rápido con signos de insuficiencia hepática y fallo
multiorgánico, en especial el síndrome de dificultad respiratoria
del adulto y fallo renal con una elevada mortalidad materno-fetal. La tasa
de mortalidad fetal es del 23% y la materna del 18%, aunque últimamente
se han comunicado resultados más alentadores, relacionado posiblemente
con el diagnóstico precoz y la interrupción del embarazo11
. Las manifestaciones clínicas y analíticas de este proceso
mejoran sólo después del parto.
La principal medida terapéutica consiste en poner fin
al embarazo. Si la coagulación se encuentra próxima a la normalidad
se realizará una cesárea con anestesia epidural; la anestesia
general puede aumentar la lesión hepática. Son elementales las
medidas de soporte para el control de la coagulopatía de consumo, insuficiencia
renal e hipoglucemia. La administración aislada de concentrado de antitrombina
III no aporta beneficios clínicos evidentes12 . El trasplante
hepático tiene un papel muy limitado.
Preeclampsia y eclampsia.
La preeclampsia es una enfermedad multisistémica, que
aparece a partir de la 20 semana de gestación y se caracteriza por
hipertensión arterial, proteinuria y edemas. Cuando evoluciona a eclampsia
se añaden convulsiones y coma, debido a la encefalopatía hipertensiva.
La etiología es desconocida. Entre las hipótesis sobre su patogenia
destacan la alteración de la perfusión placentaria y la disfunción
endotelial. En estudios recientes se ha observado, varias semanas antes de
la aparición de las manifestaciones clínicas, la presencia de
un marcado disbalance de distintos factores angiogénicos, que podrían
contribuir a un diagnóstico precoz13-14 . La incidencia
oscila entre el 5-7% de las gestaciones. Es una enfermedad exclusiva del embarazo
y en las formas graves se acompaña de afectación hepática.
Los síntomas son dolor en epigastrio e hipocondrio derecho
acompañado de náuseas y vómitos. La ictericia se presenta
en el 40% de los casos y siempre con tasas de bilirrubina inferiores a 6 m/dl.
Si es superior, hay que investigar la existencia de infarto hepático,
hemorragia subcapsular o rotura hepática. Las transaminasas están
aumentadas de 5-10 veces los valores normales. También se detecta un
aumento poco significativo de fosfatasa alcalina. La biopsia hepática
demuestra depósitos de fibrina en los sinusoides periportales, zonas
hemorrágicas e incluso trombosis de los vasos pequeños. El cuadro
clínico se puede confundir con una colecistitis aguda, colelitiasis,
úlcera péptica, hepatitis o pancreatitis.
Algunas de sus complicaciones son la anemia hemolítica
microangiopática, trombopenia y la alteración grave de la función
hepática, es el llamado síndrome HELLP. Las complicaciones hemorrágicas
son muy frecuentes en las formas graves. Los infartos, hematomas y roturas
hepáticas se presentan en los casos de preeclampsia grave y en el 80%
de la eclampsia. El hematoma se halla casi siempre localizado en la cara anterior
o superior del lóbulo derecho y se rompe a nivel del borde inferior
originando un hemoperitoneo. La triada de dolor en hipocondrio derecho, shock
hipovolémico y toxemia gravídica indica hemorragia subcapsular
o rotura hepática. El diagnóstico se realiza mediante paracentesis,
lavados peritoneales, ecografía y tomografía computarizada.
La hemorragia cerebral es la causa principal de muerte materna y fetal; un
16% son debidas a las complicaciones hepáticas, especialmente la rotura.
El tratamiento precoz de la toxemia gravídica previene
el desarrollo de la disfunción hepática. En los casos leves
se puede intentar un tratamiento ambulatorio con reposo en cama y medicación
hipotensora. En los graves, dependiendo del cuadro y de la madurez fetal,
se indica la interrupción del embarazo. El tratamiento del hematoma
hepático puede ser conservador, pero se requiere una monitorización
muy estrecha y disponer de medios para realizar una laparotomía urgente.
Hay que evitar traumas abdominales sobreañadidos como la palpación
abdominal repetida, vómitos y convulsiones. Durante este tiempo se
realizarán las transfusiones de sangre y plasma fresco necesarias.
También se han obtenido buenos resultados con la embolización
transcatéter. Si por motivos obstétricos fuera necesario una
cesárea y la paciente presentara un hematoma de un tamaño considerable
con la cápsula de Glisson intacta, se realizará una laparotomía
para evacuar en el mismo acto quirúrgico el hematoma, ya que esto previene
su ruptura. Las indicaciones de laparotomía, independientemente de
los problemas obstétricos, son: inestabilidad hemodinámica a
pesar de las transfusiones, aumento del dolor y de los signos peritoneales,
aumento progresivo del hematoma según la tomografía computarizada
y sospecha de hematoma infectado. La hepatectomía sólo está
indicada en casos de dislaceración hepática o cuando no se controla
la hemorragia. En el trascurso de la laparotomía hay que realizar una
cesárea.
Síndrome de HELLP.
La triada sintomática que caracteriza al cuadro es:
hemólisis, alteración de las pruebas de función hepática
y disminución del número de plaquetas. La incidencia de este
síndrome entre las pacientes con toxemia gravídica es del 4-12%
y las manifestaciones son multisistémicas15 . En algunas
mujeres la hipertensión y la proteinuria están ausentes lo que
puede dificultar el diagnóstico. La etiopatogenia es desconocida, se
ha relacionado con el ADN fetal libre en la madre, que se podría usar
como marcador para predecir el inicio del síndrome de HELLP16
.
El cuadro clínico se inicia antes del parto, pero en
un 30% se presenta en el postparto. Habitualmente son pacientes de raza blanca,
multíparas y mayores de 25 años. Los síntomas y signos
son parecidos a la preeclampsia: dolor en hipocondrio derecho o epigastrio
(65%), náuseas y vómitos (36%), cefalea (31%), manifestaciones
seudogripales (40%), hemorragias (9%); por último, la ictericia, diarrea
y otros síntomas acompañantes se presentan con menor frecuencia.
La lesión hepática característica es la necrosis periportal
o focal con depósito de hialina en el sinusoide.
Los hallazgos de laboratorio más importantes son:
1. Hemólisis. Se observan anomalías en el frotis
de sangre periférica, la bilirrubina es superior a 1,2 mg/dl y la LDH
mayor de 600U/L. Aunque la anemia hemolítica microangiopática
es característica, al inicio puede estar ausente. La ictericia aparece
en el 66% y refleja tanto la hemólisis como la disfunción hepática.
El diagnóstico diferencial más importante es con la patología
biliar y el síndrome hemolítico-urémico.
2. Aumento de enzimas hepáticas. La LDH está muy aumentada y
sobrepasa las 600U/l; es la enzima que más aumenta en relación
con la hemólisis y la disfunción hepática. La AST es
superior a las 70 U/L, la ALT aumenta de 2-20 veces el valor normal.
3. Disminución de plaquetas. El recuento de plaquetas es inferior a
100.000/mm3, aunque puede alcanzar cifras inferiores a 50.000/mm3. El diagnóstico
diferencial se realiza con el síndrome hemolítico-urémico
y la púrpura trombocitopénica.
La coagulopatía de consumo, insuficiencia renal aguda,
edema pulmonar, hematoma hepático subcapsular y desprendimiento de
retina son algunas de las complicaciones. La coagulopatía de consumo
(CID) se diagnostica por las alteraciones de la protrombina, tromboplastina
parcial, la disminución de fibrinógeno, plaquetopenia y elevación
de los productos de degradación del fibrinógeno. La mortalidad
del HELLP es del 2-8%, en relación con la aparición de fallo
multiorgánico.
El tratamiento fundamental se basa en la interrupción del embarazo.
En los casos no graves se puede administrar corticoides a la madre17
. Estos no disminuyen la tasa de desprendimiento de placenta, el edema pulmonar,
el hematoma o la ruptura del hígado, ni influye en la mortalidad materna;
en cambio, si mejoran el recuento de plaquetas y disminuyen la estancia media
hospitalaria. Con respecto al feto, tampoco influyen en el distrés
respiratorio, la hemorragia intracerebral, la enterocolitis necrotizante o
el Apgar a los 5 minutos menor de 7 puntos, ni en la mortalidad fetal; sólo
se ha observado un mayor peso al nacimiento. En el tratamiento las medidas
de soporte vital, la corrección de los trastornos hemodinámicos
y de la coagulación son esenciales. La plasmaféresis es efectiva
en los casos no complicados18 , pero la efectividad es menor si
la enfermedad aparece posterior al parto o si existe fallo multiorgánico.
En esta situación, el incremento de las sesiones de plasmaféresis
no mejora el pronóstico. Una vez efectuado el diagnóstico, estas
pacientes deben ser asistidas en las unidades de Cuidados Intensivos e intubadas
precozmente, la causa desencadenante de la muerte materna es el edema laríngeo
con imposibilidad de intubación14.
ENFERMEDADES HEPÁTICAS CONCOMITANTES
CON EL EMBARAZO
Hepatitis agudas virales.
Su curso clínico no se modifica con el embarazo salvo
la hepatitis E. Es conocido las implicaciones que pueden tener sobre el recién
nacido la infección del VHB, VHD y VHC. La hepatitis E en el último
trimestre se ha relacionado con cuadros de fallo hepático fulminante
y con una elevada mortalidad materno-fetal19 . No se han comunicado
casos de transmisión al recién nacido20 . En las
hepatitis agudas por herpes simple el cuadro clínico puede ser grave;
la administración de aciclovir a la madre mejora el pronóstico21
.
Hepatitis tóxicas.
Es raro que se presenten en el embarazo, ya que se evita la
administración de fármacos. El hígado gestante tiene
alterada la función excretora y disminuye su aclaramiento, esto condiciona
una mayor posibilidad de lesión hepática. La reacción
tóxica se puede presentar en cualquier momento del embarazo. El cuadro
clínico es similar a las pacientes no gestantes. El primer síntoma
es la ictericia asociada al prurito, el estado general no se modifica. Es
habitual que los síntomas desaparezcan al suspender el fármaco.
Colelitiasis y colecistitis
Son más prevalentes en el embarazo. El tratamiento
médico es de vital importancia reservando la cirugía electiva
para después del parto, salvo en casos de difícil diagnóstico
o complicaciones. La Coledocolitiasis se puede presentar en el tercer trimestre
con la misma frecuencia que en la mujer no gestante. La ecografía es
básica para el diagnóstico, además de la litiasis vesicular
se observa un colédoco dilatado y en ocasiones se demuestra el cálculo
en la vía principal. La colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica está indicada no sólo como método
diagnóstico sino también terapéutico. Los riesgos para
la madre son escasos y la radiación para el feto mínima.
Síndrome de Budd-Chiari
Este síndrome puede estar presente durante el embarazo,
aunque suele comenzar inmediatamente después del parto. En ausencia
de otros factores predisponentes, como tumores o membranas congénitas,
los trastornos de la coagulación son los responsables. No tiene repercusión
sobre el feto, pero sí da lugar a una significativa mortalidad materna.
Se presenta como un cuadro agudo con dolor abdominal, hepatomegalia y ascitis.
La administración de heparina o trombolíticos en venas suprahepáticas
es poco concluyente y supone un riesgo grave durante el embarazo. Se han comunicado
buenos resultados con la derivación portocava. Se han descrito algunos
casos de trasplante hepático, aunque la experiencia es insuficiente.
Así mismo no hay experiencia en embarazadas con el TIPS o con las técnicas
percutáneas de repermeabilización.
Tumores hepáticos
Los tumores benignos como el adenoma aparecen principalmente
en mujeres en edad de procrear, con una mayor incidencia a partir de los 35
años22. Se ha relacionado con el uso prolongado de anticonceptivos
orales. Durante el embarazo, mediado por los esteroides endógenos,
los adenomas tienden a aumentar de tamaño así como su vascularización,
por lo que pueden manifestarse como una masa palpable o por complicaciones
hemorrágicas. La incidencia de ruptura es del 70%, mientras que en
las no gestantes es del 35%. Los hemangiomas hepáticos pueden aumentar
de tamaño con el embarazo pero es excepcional el sangrado. El carcinoma
hepatocelular en la mujer gestante es poco frecuente22, ya que
suele aparecer en edades avanzadas o en casos de cirrosis hepática
donde la capacidad reproductiva es muy baja. Como factores de riesgo destacan
las hepatitis crónicas virales, el uso de anticonceptivos orales y
la multiparidad. La gestación no parece empeorar el pronóstico
y éste depende de los criterios ya conocidos. Para el diagnóstico,
además de los medios de imagen, es de ayuda el incremento de la alfa-fetoproteína,
aunque este aumento puede deberse a causas fetales.
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ENFERMEDADES HEPÁTICAS PREVIAS
AL EMBARAZO
Hepatitis crónicas virales.
El curso clínico de la enfermedad no cambia con el
embarazo, aunque en la mujer gestante existe cierto grado de inmunotolerancia
y se ha comunicado algún caso de reactivación de la hepatitis
B23 . El riesgo de transmisión del VHB, tanto en las portadoras
crónicas o en las gestantes con hepatitis aguda24 , depende
del estado serológico materno y sobre todo de la viremia en el momento
del parto. Los recién nacidos de alto riesgo son los de madre HBeAg
positivas, la presencia de este marcador representa un alto grado de infectividad.
Cuando la madre es anti-Hbe positiva, que es la situación habitual
en los países mediterráneos, el riesgo de transmisión
del virus al recién nacido es de un 20%-25%, en relación con
la presencia de ADN-VHB. La importancia de la infección del recién
nacido o lactante viene dada porque el riesgo de hacerse portador del HBsAg
es de un 90%, mientras que si la infección aparece después de
los doce meses de vida, el riesgo disminuye a un 5%-10%, igual al riesgo del
adulto. Las manifestaciones clínicas en el período de lactante
son subclínicas y muy rara vez se producen manifestaciones de fallo
hepático25. La administración de gammaglobulina específica
en las primeras 12 horas del nacimiento junto a la vacuna se ha mostrado muy
efectiva26 , para ello es necesario el cribado de las embarazadas.
Si después de una correcta profilaxis se produce la infección,
hay que pensar que las tasas de viremia materna son elevadas, que es un virus
mutante o bien ciertas características genéticas del niño
que no responden a la vacunación.
En la mayoría de las gestantes con infección
crónica por VHC, las transaminasas disminuyen a cifras normales durante
el embarazo27 , aunque persista la viremia. Recientemente se ha
comunicado mayor incidencia de colestasis gravidica que en la población
normal28 . La transmisión vertical del VHC es posible aunque
no supera el 6%. La alta carga viral facilita la transmisión29
. También este factor determina el incremento del riesgo de la transmisión
materno-fetal en las madres coinfectadas con VIH30 .
La hepatitis autoinmune con o sin
cirrosis está asociada a una fertilidad disminuida con mayor incidencia
de toxemia, prematuridad y aborto. En general el curso de la enfermedad no
varía durante el embarazo. Las pacientes con tratamiento esteroideo
deben continuar con la medicación. La fertilización in vitro
incrementará en un futuro la asistencia a gestantes con esta enfermedad31
.
En la cirrosis hepática es frecuente
la amenorrea o bien que los ciclos sean anovulatorios, lo que dificulta la
concepción. La gestación puede descompensar la cirrosis en las
últimas semanas. Aunque no hay mayor riesgo de malformaciones fetales,
si aumenta la prematuridad (14%) y la mortalidad fetal (18%). Se considera
que hay un mayor riesgo de sangrado por varices esófagicas. En el tratamiento
se evitarán los fármacos vasoactivos por el riesgo de isquemia
placentaria. El uso de betabloqueantes está permitido en los casos
de varices grado III y IV, ya que originan retraso uterino. Probablemente
el mejor tratamiento es la esclerosis de varices o la colocación de
bandas, que no tienen complicaciones para el feto. La información sobre
la cirrosis biliar primaria aunque hay casos con un comportamiento normal,
especialmente porque en la actualidad la enfermedad se diagnostica en fases
muy tempranas. En la enfermedad de Wilson está indicado seguir el tratamiento
con D-penicilamina o trientina a la dosis de 0,75-1 g/día durante los
2 primeros trimestres del embarazo y disminuir a 0,5 g/día el último
trimestre. La interrupción del tratamiento conlleva un riesgo de episodios
hemolíticos con insuficiencia hepática y mortalidad para la
madre. Por otro lado, no hay datos que indiquen que estos fármacos
a la dosis ya indicadas tengan efectos teratogénicos32 .
Trasplante hepático y embarazo.
La casuística de mujeres gestantes con trasplante de
hígado es cada día mayor. La menstruación se instaura
de nuevo entre los dos y seis meses post-trasplante, aunque el embarazo no
es aconsejable hasta después del año, siendo necesario instaurar
medidas anticonceptivas. Los métodos de barrera son las más
indicadas por la ausencia de hepatotoxicidad. El curso del embarazo en las
trasplantadas puede ser normal, aunque se asocia con una mayor frecuencia
de complicaciones hipertensivas, preeclampsia, anemia e hiperbilirubinemia.
Las complicaciones fetales más frecuentes son la prematuridad y el
crecimiento intrauterino retardado. La ciclosporina se administra en el embarazo,
pero está relacionada con bajo peso al nacimiento. No existe experiencia
sobre la indicación o no de mantener la lactancia. Las gestantes trasplantadas
requieren la atención de un equipo multidisciplinario33,28,29.
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ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LAS
HEPATOPATÍAS EN LA GESTACIÓN
Cuando se sospecha una colestasis (figura 1) el proceso diagnóstico
debe comenzar por una ecografía hepatobiliar; si es normal será
necesario investigar el uso de tóxicos; si se presenta en el primer
trimestre acompañada de vómitos, la primera posibilidad diagnóstica
será una hiperemesis gravídica; en los casos de prurito intenso
en estados más avanzados de la gestación se tratará probablemente
de una colestasis gravídica. Cuando el colédoco está
dilatado y se observan cálculos en la vesícula la coledocolitiasis
será el primer diagnóstico. Por último, si los hallazgos
muestran una lesión ocupante de espacio puede ser necesario ampliar
el estudio radiológico para distinguir si se trata de un angioma, hiperplasia
nodular, adenoma o hepatocarcinoma.
El estudio del aumento de la ALT (figura 2) se puede iniciar
también con la ecografía, que puede sugerir un síndrome
de Budd-Chiari si se aprecia oclusión de la venas suprahepáticas.
En caso de que la ecografía sea normal es necesario investigar virus
o tóxicos. Cuando la gestación tiene más de 20 semanas
y aparece dolor en hipocondrio derecho, náuseas y vómitos, el
control de la tensión arterial debe iniciar el proceso diagnóstico.
Si se demuestra en días sucesivos que es normal la participación
de virus deben ser investigados para descartar una esteatosis aguda o diagnosticar
una hepatitis aguda viral. En ocasiones puede tratarse de un síndrome
HELLP sin hipertensión. La vigilancia de la gestante debe ser estrecha
por la posibilidad de aparición de signos de fallo hepático.
Cuando la tensión arterial está elevada en ausencia de proteinuria,
el diagnóstico mas probable es de hipertensión asociada al embarazo,
será necesario un control riguroso de la dieta34 . La hipertensión
asociada a proteinuria y edemas configuran la tríada sintomática
de pre-eclampsia. En situaciones de gravedad la presencia de hemólisis,
plaquetopenia y elevación de transaminasas facilitan el diagnóstico
de síndrome de HELLP.
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Bibliografía
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