Panel de Expertos Junio 2004
PROFILAXIS DE LAS HEPATITIS VIRALES
Moisés Diago
y José María Huguet.
Sección de Hepatología. Servicio de Digestivo
Consorcio Hospital General Universitario Valencia
Dirección:
Moisés Diago
Sección de Hepatología, Servicio de Digestivo
Consorcio Hospital General Universitario Valencia
Avenida Tres Cruces 2
46014 Valencia
mdiagom@meditex.es
Las hepatitis virales constituyen un problema de salud pública
mundial por el gran número de personas afectadas, la morbilidad y mortalidad
que ocasionan y el enorme gasto sanitario que determinan. La carencia de tratamientos
hasta hace pocos años y el hecho de que los antivirales actuales sean
caros y de difícil aplicación a toda la población afectada
hace que las medidas profilácticas hayan ocupado y sigan ocupando el
papel más importante en el control de las hepatitis virales.
La profilaxis de las hepatitis virales no es un problema a
resolver sólo por el ámbito sanitario, posiblemente las decisiones
de las autoridades sanitarias y la actividad de los urbanistas o los farmacólogos
son más importantes en la prevención de las hepatitis virales
que el mundo sanitario. Una red de aguas adecuada tiene mayor impacto sobre
la hepatitis A y E que ninguna otra medida terapéutica o de vacunaciones.
Si el diseño de un nuevo fármaco permite su administración
por vía oral, posiblemente evitará mas casos de hepatitis C
que con ninguna otra medida, sobre todo en el mundo menos desarrollado, donde
todavía no se usa material médico desechable. La responsabilidad
del mundo sanitario puede ser la más ostensible pero es la menos importante
y de menor impacto cuantitativamente.
Aunque existe un gran número de virus con capacidad
para producir daño hepático, comentaremos los virus hepatotropos
denominados virus de las hepatitis y entre ellos aquellos con un poder patógeno
conocido. En la tabla 1 vienen recogidas sus características:
Comentaremos sucesivamente: tipos de virus, mecanismos de transmisión,
medidas recomendadas para evitar transmisión, uso de vacunas y finalmente
papel de los tratamientos antivirales
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HEPATITIS A
Introducción:
El virus de la hepatitis A (VHA) pertenece a la familia Picornavirus.
Contiene un único antígeno (HAAg) careciendo de cubierta. No
tiene replicación intestinal, sólo en el citoplasma de los hepatocitos.
El virus está presente en las heces de los pacientes infectados durante
los últimos días del período de incubación hasta
los primeros días después de la aparición de los síntomas.
La infección evoluciona generalmente hacia la resolución
pero la gravedad de la enfermedad aumenta con la edad, así en la infancia
la mayoría de las infecciones son asintomáticas mientras que
en los niños mayores y en los adultos predominan las formas sintomáticas.
El incremento de la incidencia en adultos tiene consecuencias clínicas
y económicas importantes al exigir en éstos una mayor atención
médica y tener una mortalidad por hepatitis fulminante muy escasa en
menores de 14 años, pero de 2% en mayores de 40 años (1).
Epidemiología:
La incidencia y prevalencia del VHA están ligados al
desarrollo socioeconómico, cultural, higiénico y sanitario del
país o región. La mejora de las condiciones higiénicas
de un país hace que disminuya la incidencia en la zona. Se distingue
los siguientes tres grupos de endemicidad:
-Áreas de endemicidad elevada: Se trata de países
subdesarrollados (América del Sur y Central, Asia, África).
Debido a la falta de condiciones higiénicas las aguas contaminadas
suelen ser la primera fuente de contagio. Éste suele producirse durante
la infancia y la población adulta suele estar inmunizada por haber
desarrollado la infección durante la infancia. En estas áreas
la primera medida para prevenir la infección es mejorar las condiciones
higiénicas en las que vive la población.
-Áreas de endemicidad intermedia: Se trata de países
en los que las condiciones sanitarias e higiénicas han mejorado en
los últimos años (Europa del Este). La exposición se
produce en adultos jóvenes. En éstas áreas para prevenir
la infección habría que seguir mejorando las condiciones higiénicas.
-Áreas de baja endemicidad: Se trata de países
desarrollados, con mayor nivel higiénico, sanitario y socioeconómico
(Europa del Norte y Occidental, América del Norte y Japón).
Los adultos no suelen ser inmunes por no haber tenido contacto con el virus.
Suelen contraer la enfermedad por viajes a zonas endémicas o por la
ingesta de alimentos contaminados procedentes de zonas endémicas.
En España se ha producido un cambio en los últimos
años, pasando de ser de endemicidad alta en los años 60-70 a
la actual con endemicidad media a baja (2). Esto determina que se den brotes
o casos aislados en padres que llevan a sus hijos a guarderías, tras
comida de marisco o pescado de importación o al viajar a zonas endémicas.
Actualmente la mayoría de las personas mayores de 40 años presentan
anticuerpos frente al VHA (Ig G) por contacto con el virus en la década
de los setenta.
Mecanismos de transmisión:
La transmisión del VHA se produce por vía fecal-oral.
La eliminación del virus es por las heces, debida a la excreción
de partículas víricas del hígado a través de la
bilis. Ésta transmisión puede ser por contacto persona a persona
(se da entre niños y en adultos con medidas higiénicas escasas,
con escaso lavado de manos) o por contaminación de aguas o alimentos
con materias fecales que contienen virus (responsable de brotes epidémicos).
También es posible aunque más rara la transmisión sexual
oral-anal y por vía sanguínea durante el período de viremia
(por ejemplo al compartir jeringuillas en usuarios de drogas por vía
parenteral ).
No existen portadores crónicos, por lo que la infección
es transmitida por una persona en el curso agudo de la enfermedad.
El virus de la hepatitis A puede permanecer viable en agua
y alimentos durante meses; inactivándose con el cloro, los rayos ultravioletas
y el calor elevado (calentar los alimentos a 85 ºC al menos 1 minuto).
El período de contagiosidad abarca desde las 2-3 semanas
previas a la aparición de la sintomatología hasta 1-2 semanas
después. El periodo de incubación es de 28 días, variable
entre 15 y 45 días.
Medidas profilácticas generales:
De especial impacto pre-exposición y que podría
erradicar el virus del mundo (3):
· Cloración y potabilización del agua
adecuadas.
· Redes de alcantarillado que abarquen a todas las poblaciones.
· Sistemas de recogida y eliminación de residuos urbanos adecuados.
· Desecación de charcas y aguas estancadas.
· Realizar controles estrictos a los manipuladores de alimentos.
· Educación sanitaria de la población acerca de evitar
agua no potable y lavado de manos previo a comida.
· Medidas para combatir las moscas ya que pueden ser un vehículo
de transmisión.
Medidas profilácticas post exposición:
Indicadas ante un caso de hepatitis aguda A (hepatitis aguda
con Ig M anti VHA +).
· El enfermo deberá extremar sus medidas higiénicas
y su aseo personal.
· Insistir sobre todo en los niños que conviven en colegios
y guarderías.
· Limpieza de los utensilios de comida mediante hipoclorito al 1%.
· Intensificar las medidas de higiene respecto a la ropa (de uso personal,
de aseo, de cama, etc.).
· Limpieza del baño con hipoclorito al 1% tras el uso por la
persona afecta.
· Cuando se detecte un caso es importante recordar que se trata de
una enfermedad de declaración obligatoria.
Profilaxis pasiva:
Consiste en la administración de gammaglobulina inespecífica.
La dosis es de 0,02-0,06 ml/kg de peso. Produce una atenuación de los
síntomas. La protección que confiere es de 1 a 6 meses de duración.
Sus indicaciones son: contactos no inmunizados de los pacientes
(principalmente en guarderías infantiles, así cuando se detecte
un caso en una guardería deben recibir gammaglobulina el resto de los
niños y los trabajadores del centro) y en viajeros a zonas endémicas
si no se está a tiempo de conseguir una inmunización mediante
la vacuna. No está contraindicada durante el embarazo ni en la lactancia.
Las reacciones adversas graves son raras.
La gammaglobulina interfiere con la respuesta inmune a las
vacunas vivas atenuadas (sarampión, parotiditis, rubéola y varicela),
por lo que su administración debe postponerse al menos un período
de tres a cinco meses.
La vacuna también ha resultado útil en el control
de brotes ya que a las 2 semanas el 96% de individuos estaba protegido (4).
Profilaxis activa (vacunación):
Se dispone de vacuna eficaz que podría, con una administración
universal, erradicar también la infección. La vacuna está
compuesta por una suspensión de virus de la hepatitis A inactivado
con formaldehído.
La pauta de administración es una dosis inicial y una
dosis de recuerdo entre seis y doce meses después. Se administra por
vía intramuscular en la región deltoidea. Existen tres presentaciones
comercializadas en España (Havrix, Vaqta y Avaxim). Las dosis a administrar
se ajustan a la edad:
· Niños menores de 18 años: Havrix®
720 U o Vaqta® 25 U.
· Adultos (mayores de 18 años): Havrix® 1440 U o Vaqta®
50 U.
· Jóvenes mayores de 16 años y adultos: Avaxim® 0.5
ml.
Tras la segunda dosis el porcentaje de inmunogenicidad alcanza
el 99-100% y la duración de ésta se estima entre 10 y 20 años.
En pacientes inmunodeprimidos (VIH) o con hepatopatía crónica
la respuesta a la vacunación puede ser menor.
La tolerancia suele ser buena con baja tasa de reacciones generales,
siendo algo más frecuentes las reacciones locales (eritema y dolor
en el punto de inyección).
La estrategia de vacunación universal debería
ser tenida en cuenta por las autoridades sanitarias ya que podría conseguir
la erradicación de la infección, pero es de elevado costo y
escasos países o comunidades la han puesto en marcha. En tanto llega
lo anterior las recomendaciones de uso son las siguientes (5):
· Viajeros a zonas endémicas (todos los destinos excepto Australia,
Canadá, Estados Unidos, Europa Occidental, Japón y Nueva Zelanda).
· Homosexuales masculinos y heterosexuales con prácticas de
riesgo (oral-anal).
· Hemofílicos o personas con otros déficits de coagulación
que precisen derivados plasmáticos frecuentemente.
· Usuarios de drogas por vía parenteral.
· Trabajadores en contacto con aguas residuales no tratadas.
· Personal de guarderías infantiles, trabajadores de hospitales
y centros de día.
· Contactos domésticos y cuidadores de personas infectadas.
· Tropas expedicionarias.
· Pacientes con hepatopatía crónica.
· Candidatos a transplante de órganos.
· Manipuladores de alimentos
· Otras indicaciones: personal de laboratorio que manipule VHA, personal
que trabaje con primates, enfermos mentales ingresados en instituciones, y
contactos familiares de brotes de hepatitis A (no está establecida
su efectividad en éste grupo de pacientes).
Contraindicaciones a la vacunación:
o Las generales para las vacunas inactivadas.
o No se ha evaluado su utilización durante el embarazo y la lactancia.
o No se recomienda su utilización en menores de 1 año.
o Si se usa junto con otras vacunas deben aplicarse en zonas diferentes.
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HEPATITIS B
Introducción:
El virus de la hepatitis B (VHB) pertenece al género
Hepadnavirus. Posee una envoltura lipoproteica (antígeno de superficie
de la hepatitis B, HBsAg) y una nucleocápside (antígeno del
core de la hepatitis B, HbcAg). En el interior de ésta se sitúa
una doble cadena helicoidal de DNA y una DNA-polimerasa. La infección
por el VHB determina no sólo la producción en el hígado
de viriones completos, sino también una gran producción de partículas
incompletas (con capacidad inmunogénica pero no infecciosa) constituidas
exclusivamente por HbsAg y la liberación a la sangre de un antígeno
soluble ligado al HbcAg, denominado antígeno e (HbeAg). Es muy resistente
a agentes externos. El periodo de incubación es 60 días (entre
28 y 160 días)
La hepatitis B puede evolucionar a la cronicidad en un porcentaje
de casos, que varía dependiendo de la edad en la que se contrae la
enfermedad, siendo mayor la cronificación a menor edad de contagio:
aproximadamente el 95% de recién nacidos HbsAg positivo se convertirán
en portadores crónicos si no se toman las medidas preventivas adecuadas,
si se contrae la infección alrededor de los 10 años la cronificación
es del 25% y cuando la infección se contrae en la edad adulta se estima
que entre un 5 a 10% la evolución a la cronicidad, siendo mas alta
la tasa de cronicidad en pacientes inmunodeprimidos.
La infección provoca una serie de antígenos y anticuerpos que
pueden determinarse en sangre y permiten el diagnóstico.
Epidemiología:
La incidencia y prevalencia del VHB varía de unas regiones
geográficas a otras y determina un mecanismo de transmisión
propio en cada zona. Podemos distinguir tres patrones geográficos de
prevalencia del VHB:
-Áreas de prevalencia elevada (8-20%): China y África
tropical. La transmisión se produce principalmente en lactantes y niños
por vía vertical en el momento del nacimiento y poco tiempo después
por transmisión horizontal precoz.
-Áreas de prevalencia intermedia (2-7%): Europa Oriental,
Cuenca Mediterránea, Japón y Asia Sur-Occidental. La infección
ocurre principalmente en niños y lactantes mediante un mecanismo de
transmisión horizontal precoz (niño-niño).
-Áreas de prevalencia baja (0.2-0.5%) : América
del Norte, Europa Occidental y Australia. La transmisión suele ser
sexual y ocurre predominantemente en la época adulta y en los denominados
grupos de riesgo (6).
Mecanismos de transmisión:
Son vías de transmisión demostradas:
-Parenteral: agujas, jeringas o instrumentos contaminados,
tatuajes y drogadicción intravenosa.
-Sexual (tanto en prácticas homosexuales como heterosexuales).
-Perinatal: la mayoría de las infecciones del hijo suceden como resultado
de microtransfusiones maternofetales, o la ingestión y/o inoculación
de secreciones maternas en el canal del parto. La transmisión prenatal
se estima inferior al 10%.
-Intrafamiliar (sobre todo en infancia).
El periodo de incubación varía entre 45
y 180 días
Profilaxis pasiva:
Está indicada en recién nacidos de madres
HBsAg positivo y en personas no vacunadas que se exponen al VHB tras un pinchazo
accidental con una aguja o tras un contacto sexual con un sujeto afecto de
hepatitis B. Consiste en la administración de 0.06 ml/kg peso (0.5
ml en adultos) de inmunoglobulina específica (IGHB). Además
hay que iniciar en éstos la vacunación para la hepatitis B.
Profilaxis activa (vacunación):
Las primeras vacunas frente a este virus se obtuvieron a partir
del plasma de portadores de HBsAg, eran las llamadas vacunas plasmáticas.
Con el fin de evitar los riesgos de ese tipo de vacunas, se han elaborado
otras nuevas mediante técnicas de ingeniería genética,
las llamadas vacunas recombinantes que contienen únicamente el HBsAg
purificado. La inmunogenicidad de ambos tipos de vacuna es similar.
La vacuna es útil tanto en profilaxis pre-exposición
como post-exposición. La pauta de administración es: una dosis
inicial, repetida al mes y a los seis meses (sería también aceptable
una dosis inicial, segunda dosis a los dos meses y hasta el duodécimo
mes la tercera dosis). Puede administrarse una pauta de inmunización
rápida (0-1-2 meses del contacto con una dosis de refuerzo a los 12
meses) cuando existe una punción accidental con material sospechoso
de estar infectado por VHB.
También se ha aprobado una pauta con dos dosis 0 y 6
meses con inmunogenicidad similar y que supone una gran mejoría del
cumplimiento vacunal (7).
Se administra vía intramuscular en la región
deltoidea. Sólo en los recién nacidos se administrará
intramuscularmente en la cara anteroexterna del muslo. Existen dos presentaciones
comercializadas en España (Engerix B y Hbvaxpro). Las dosis a administrar
son ajustadas a la edad:
· Niños menores de 14 años: Engerix B®
10µg o Hbvaxpro® 5µg.
· Adultos (mayores de 14 años): Engerix B® 20µg o
Hbvaxpro® 10µg.
· Pacientes inmunodeprimidos: Hbvaxpro® 40µg.
Tras la tercera dosis las tasas de protección son de
alrededor del 98%. La duración de ésta se estima que es superior
a 20 años y probablemente en pacientes inmunocompetentes no se precisarían
dosis de recuerdo. En pacientes inmunodeprimidos (VIH) o con hepatopatía
crónica la tasa de respuesta a la vacunación puede ser inferior,
pudiendo utilizarse dosis dobles.
En un individuo seroconvertido tras la vacunación se
consideran valores de protección los niveles de Anti-HBs mayores de
10 mUI/ml, aunque probablemente valores inferiores también proporcionan
protección.
En pacientes inmunodeprimidos o inmunocompetentes que presentan
una exposición continuada al VHB (como es el personal sanitario, los
pacientes en hemodiálisis y las parejas estables de portadores del
HBsAg) se recomienda de forma sistemática (o previa determinación
de anticuerpos AntiHBs) administrar una dosis de recuerdo cada 5 años.
La tolerancia suele ser buena con baja tasa de reacciones generales
(exantema, urticaria, artralgias, náuseas y vómitos), siendo
algo más frecuentes las reacciones locales (eritema y dolor en el punto
de inyección) atribuidas al tiomersal utilizado como preservante. La
vacunación antihepatitis B se asoció a la esclerosis múltiple
creando gran alarma, pero no se pudo establecer una relación causal
(8).
Estrategias de vacunación. Profilaxis preexposición
(9):
1. -Vacunación universal de recién nacidos: El
30-40% de todos los portadores crónicos de hepatitis B en el mundo
son el resultado de una transmisión madre-hijo, y otro 30-40% se deben
a transmisión niño-niño. En los países de alta
endemicidad la inmunización con la vacuna de la hepatitis B constituye
la medida más efectiva para prevenir la infección por el VHB
y las consecuencias derivadas de la misma.
2. -Vacunación universal en adolescentes: El riesgo
de infección y de enfermedad durante la juventud y primeras etapas
de la edad adulta es elevado con el inicio de relaciones sexuales y posibles
prácticas de riesgo. Las transmisiones perinatal y horizontal durante
la edad infantil son poco frecuentes en Occidente. Vacunando en la adolescencia
(en las escuelas) se consigue la protección inmediata de los sujetos
de riesgo.
3. -Vacunación de grupos de riesgo: Son estrategias
que no disminuyen la prevalencia de la infección en la población
general, pero pueden contribuir a disminuir el número de casos en determinados
colectivos de mayor riesgo. Incluye a los niños y adolescentes no vacunados
previamente que pertenezcan a los siguientes grupos:
· Estudiantes de la rama sanitaria, forenses y ayudantes, profesionales
que practiquen la acupuntura, medicina estética y otras alternativas,
peluquería, cosmética, trabajos de atención social, protección
civil, bomberos, policías, retirada de residuos sólidos.
· Trabajadores sanitarios.
· Personas con minusvalías psíquicas, sus convivientes,
el profesorado y profesionales que trabajen con ellos.
· Convivientes domiciliarios con portador HBsAg.
· Pacientes en programa de diálisis o de transplante.
· Receptores de sangre y hemoderivados de forma reiterada.
· Varones homosexuales activos y bisexuales.
· Personas de ambos sexos con promiscuidad sexual.
· Personas con enfermedades de transmisión sexual.
· Infectados por VIH
· Viajes a zonas endémicas VHB.
· Usuarios de drogas por vía parenteral.
· Recién nacidos de madre con HBsAg positivo: se les debe vacunar
y administrar inmunoglobulina homologa hiperinmune.
· Personas que utilizan acupuntura o tatuajes. Así como los
que se someten a prácticas con manipulación frecuente sobre
mucosas y tejido celular subcutáneo.
Se dispone de abundante documentación que justifica
la vacunación universal contra la hepatitis B, así la mejor
estrategia para el control de la hepatitis B es inmunizar tanto a los niños
como a los adolescentes, así como la de continuar con la inmunización
de los adultos definidos como grupos de alto riesgo. La mayoría de
países ya la han incluido en su calendario vacunal.
La vacunación universal en masa en los niños
puede ser simplificada considerablemente si la vacuna de la hepatitis B se
administra simultáneamente con otras vacunas de la infancia, así
se ha iniciado en algunos países la vacunación universal conjuntamente
con la hepatitis A (Twinrix).
La inmunización rutinaria con la vacuna de la hepatitis
B de los niños y adolescentes debe recibir la máxima prioridad
por las autoridades sanitarias de los diferentes países y regiones
que todavía no la han incluido.
Las contraindicaciones son las generales a las vacunas y puede administrarse
a mujeres gestantes.
La realización de marcadores antes de la vacunación
solo está indicada en poblaciones con anti HBc superior al 20% (grupos
de riesgo) (10). La vacunación universal se realiza sin determinación
de marcadores por ser más coste efectivo.
Los análisis posvacunales (anti HBs) están indicados
solo en personas con previsible mala respuesta o en aquellos que están
expuestos de forma reiterada material contaminado (profesionales sanitarios).
Profilaxis postexposición:
Expuesto no vacunado:
· Fuente HBsAg(+): extracción de sangre con marcadores,
administración de IGHB e iniciar vacunación con pauta rápida.
· Fuente HBsAg(-): iniciar vacunación.
· Fuente estado desconocido: iniciar vacunación, si se sospecha
alto riesgo de la fuente se recomienda actuar como si fuese HBsAg positivo.
Expuesto vacunado y anti-HBs(+):
· Fuente HBsAg(+): si títulos anti-HBS son elevados
no es necesario actitud terapéutica, si el título es bajo aplicar
una dosis de recuerdo vacunal.
· Fuente HBsAg(-): sin necesidad terapéutica.
· Fuente estado desconocido: sin necesidad terapéutica pero
valorar dosis de recuerdo si títulos Anti-HBs son bajos.
Vacunado (sin respuesta anti-HBs):
· Fuente HBsAg(+): aplicar una dosis de IGHB i.m. y
repetir al mes, puede aplicarse una dosis de recuerdo de la vacuna.
· Fuente HBsAg(-): sin necesidad terapéutica.
· Fuente estado desconocido: ante alto riesgo actuar como si HBsAg(+).
Vacunado (sin valoración anti-HBs):
· Fuente HBsAg(+) o estado desconocido: extracción
de sangre para valorar anti-HBs; si es negativo aplicar dos dosis de IGHB
i.m. separadas un mes, si es positiva sin necesidad terapéutica pero
valorar recuerdo vacunal si los títulos son bajos.
· Fuente HBsAg(-): sin necesidad terapéutica.
Vacuna combinada frente a VHA y VHB
Es una vacuna inactivada contra ambos virus. Existen dos
presentaciones:
Twinrix Adultos (1 ml) (>15 años): Contiene 720 U
de Ag VHA+ 20 ug de HbsAg.
Twinrix Pediátrico (0.5 ml) (<15 años): Con 360 U de AG VHA
y 10 ug de HBsAg.
Se administra en pauta de 0,1 y 6 meses cuando se pretende
inmunizar frente ambos virus, proporcionando inmunidad similar a cuando se
utiliza las dos por separado (11).
Tratamiento hepatitis B
En los últimos años disponemos de varios fármacos
para tratar la hepatitis crónica B (interferón, lamivudina,
adefovir) pero su precio y eficacia limitada hace que el impacto sobre el
reservorio del virus y número de personas infectadas sea mínimo,
no siendo una media de control de la infección. Sólo un antiviral
barato, fácil de aplicar de forma masiva y eficaz podría erradicar
la infección
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HEPATITIS C
Introducción
El virus de la hepatitis C fue identificado en 1989, y es la
causa del 90 % de casos de hepatitis no A no B. Se clasifica dentro de los
Flavivirus que incluyen también a virus del dengue y fiebre amarilla.
Se compone de una región estructural estable y una región hipervariable
, que varía entre diferente enfermos e incluso en el mismo paciente
en diferentes momentos.
Durante el proceso de evolución del virus C han emergido
6 genotipos del mismo, cada uno con varios subtipos y coexistiendo diversas
cuasiespecies en un mismo individuo. Estos genotipos/ subtipos no se asocian
a una historia natural diferente, pero si a una diferente tasa de respuesta
a los antivirales actualmente usados.
El ciclo vital del virus C tiene lugar en el hepatocito replicando
el virus en su citoplasma. La producción y aclaración diario
de virus es 1012 copias. El virus puede infectar también oras células
como los linfocitos B pero no está claro si el virus replica en su
interior. El virus C posiblemente tiene poco efecto directo sobre la célula
hepática, siendo los mecanismos inmunitarios los implicados en la inflamación,
destrucción de hepatocitos, fibrogénesis , carcinogénesis
y vasculitis.
Entre el 50 y 80 % de las infecciones por virus C se cronifican
(dependiendo de la edad y sexo) lo que determina un gran número de
personas infectadas y un gran resevorio del virus.
El chimpancé es, además de los humanos, el único
animal susceptible de infección por virus C lo que hace difícil
la investigación en modelo animal. Este hecho, unido a la gran variabilidad
genética del virus C, supone una gran dificultad para el desarrollo
de una vacuna.
Epidemiología
La infección VHC es un problema global de salud ya que
afecta al 3% de la población mundial. Se calcula que unos 170 millones
de personas son portadores crónicos del VHC, que estaría implicado
en 500.000 muertes por año. En España un 2% de la población
(unas 800000 personas) es portadora del VHC.
Vías de transmisión parenteral
Son factores demostrados de riesgo de adquisición
del VHC:
1. Transfusiones. El VHC es el virus de las hepatitis postransfusionales
(hepatitis no-A, no-B). La determinación del anti-VHC en las donaciones
sanguíneas disminuyó el riesgo de hepatitis postransfusional
del 10% antes de 1990 al 1% (12). Con la actual detección del RNA-VHC
en donaciones nos acercamos a riesgo cero al rechazar donantes virémicos
seronegativos (anti-VHC negativos). Los pacientes hemofílicos, con
talasemia y receptores de gammaglobulinas antes de 1990 tienen una elevada
prevalencia de infección por el VHC.
2. Hemodiálisis. La prevalencia de VHC en hemodializados
es de 20%, siendo el número de transfusiones y el tiempo en hemodiálisis
factores directamente relacionados con la probabilidad de adquirir la infección.
Desaparecido el riesgo transfusional, incluso con aislamiento de los pacientes
anti-VHC positivos, se siguen detectando nuevos casos de transmisión
de hepatitis C en pacientes en hemodiálisis. Se ha detectado RNA-VHC
en las manos del 25% del personal que atendía una unidad de diálisis
con pacientes VHC positivo (13).
3. Adicción a drogas parenterales (ADVP). Este colectivo
muestra prevalencias de anti-VHC de hasta el 90%, siendo la primera causa
de infección en adultos jóvenes. Ésta se adquiere al
compartir jeringuillas, habitualmente en los primeros 6 meses de adicción
(14). La vía intranasal asociada al consumo de cocaína es también
una posible vía de infección. La incidencia de anti-VHC en el
colectivo de ADVP está disminuyendo en Europa y Estados Unidos por
el temor al VIH y las campañas de información, pero en el este
de Europa es la primera causa de infección aguda.
4. Trasplante de órganos. A partir de estudios retrospectivos
se ha detectado la transmisión del VHC tras el trasplante renal, de
médula ósea y de otros tejidos.
5. Personal sanitario. Puede sufrir contagio de pacientes y
también ser vector de transmisión a los mismos. Enfermería
es el colectivo de mayor riesgo, sobre todo en las unidades de hemodiálisis.
Tras una punción accidental con material contaminado VHC positivo,
el riesgo de transmisión es del 1% en estudios españoles (15)
y del 3% en japoneses. La transmisión del personal sanitario a pacientes
genera gran alarma social y podría ser causa de alguna infección
nosocomial, aunque su papel no es relevante (16).
6. Hospitalización. Existen países con alta prevalencia
de VHC en relación con actuaciones médicas. Así en Egipto
es del 15% por la administración intramuscular de antimoniales; en
Japón prácticas como el suidama (ventosa sobre la piel) han
ocasionado prevalencias de VHC hasta del 50%, y por el contrario en comunidades
aisladas y sin relación con la medicina tradicional como las selvas
peruana y venezolana no se ha detectado VHC (17). Los internos de instituciones
cerradas (psiquiátricos, minusválidos) tienen prevalencia de
VHC similar a la población general, lo que no sucede con el virus B.
A pesar de estar controladas las transfusiones y utilizar material desechable,
se siguen comunicando casos de hepatitis C tras hospitalización y brotes
tras estancia en una sala común, relacionados con la utilización
de viales multidosis o transmisión paciente a paciente si no se aplican
estrictas medidas de asepsia. Se han documentado casos tras endoscopia digestiva,
si bien unas medidas higiénicas adecuadas evitan totalmente este riesgo
(18).
7. Otras vías parenterales. Tatuajes, acupuntura, pendientes
y otras punciones percutáneas son posibles vías de infección
de la hepatitis C.
Vías de transmisión no parenteral
La mitad de los pacientes con anti-VHC detectados en el cribaje
de las donaciones sanguíneas no reconocen antecedentes de transmisión
parenteral, por lo que se ha considerado la posibilidad de otras vías
diferentes en la transmisión: vía intrafamiliar, sexual y vertical.
Estas hepatitis C en las que no se reconoce un contagio parenteral se las
ha denominado hepatitis C esporádicas o adquiridas en la comunidad.
1. Sexual. Las relaciones sexuales no se consideran una vía
efectiva de transmisión de la hepatitis C en parejas heterosexuales
estables. En maridos de mujeres infectadas por inmunoglobulina anti-D en los
años setenta y, tras más de 20 años de convivencia, sólo
detectaron 2 casos en 487 parejas. El aumento de la prevalencia con la edad,
muy baja entre los 20 y 40 años y muy alta en mayores de 60 años,
también es contrario a un patrón epidemiológico de transmisión
sexual. Aunque existen estudios epidemiológicos con elevada prevalencia
de anti-VHC en parejas de pacientes VHC positivos (19), estos estudios incluyen
sobre todo pacientes VIH positivos (que suelen tener una mayor carga viral),
con enfermedades de transmisión sexual (en los que suelen coexistir
ulceraciones) o con conductas de riesgo (drogadicción). También
se han reportado casos aislados de hepatitis aguda C adquirida por vía
sexual.
2. Intrafamiliar. La mayoría de estudios en familiares
de pacientes anti-VHC positivos muestran prevalencias de anti-VHC similares
a la población general (1,3-2%). En un estudio realizado en 1996 en
1.057 contactos familiares no sexuales encontramos una prevalencia de 3,3%,
pero en la mitad de los casos no existía concordancia genotípica
entre el caso índice y el familiar afectado (20).
3. Vertical. La transmisión vertical es aquella que
acontece de madre a hijo durante el parto. La coinfección por el VIH
y la carga viral C elevada son factores que se relacionan de forma directa
con la posibilidad de transmisión vertical; ésta se estima que
es de un 5% en madres VIH negativas y de un 20% en madres VIH positivas o
con una carga viral elevada. No se ha encontrado diferencias en cuanto a la
incidencia de transmisión vertical según el tipo de parto (vaginal/cesárea).
Si bien se ha detectado RNA-VHC en la leche de madres VHC positivo, no se
han detectado casos en los cuales la vía de transmisión pueda
ser atribuida a la lactancia materna. La detección de RNA-VHC en líquidos
corporales puede sugerir transmisión por vías diferentes de
la parenteral, pero su papel no debe pasar de la anécdota ya que los
estudios epidemiológicos no avalan otra vía que la parenteral.
La transmisión intrafamiliar, sexual y vertical no pueden explicar
el elevado número de infecciones C de origen no conocido. Punciones
percutáneas inaparentes, el material médico no desechable -
práctica habitual en otras épocas- y el uso de gammaglobulinas
son hipótesis barajadas en muchos casos de transmisión no identificada.
4. Otras vías de transmisión. En Estados Unidos
(NHANES III) se encontró una prevalencia de VHC de 1,8% (subestimada
porque no se incluyeron presos ni personas sin hogar), señalando como
factores de riesgo de VHC el uso de drogas ilegales (cocaína, marihuana),
estar divorciado, adoptar conductas sexuales de riesgo y tener un nivel educacional
bajo, factores que parecen relacionados con conductas de mayor riesgo de transmisión
(21).
Tratamiento de la infección por el VHC
El objetivo primario en el tratamiento de este proceso es conseguir
la erradicación del VHC con la finalidad de detener la progresión
de la enfermedad crónica hepática y disminuir el número
de personas infectadas. El alto costo económico y los efectos adversos
de los tratamientos disponibles actualmente refuerzan la necesidad de una
valoración cuidadosa y meditada para establecer la indicación
y que no sea aplicable a todo el mundo. El objetivo del tratamiento de la
hepatitis crónica C es conseguir una respuesta virológica persistente
(RVP), definida como la ausencia de ARN-VHC detectable en el suero por un
método con sensibilidad de 100 copias/ml (50 UI). El tratamiento actual
consiste en la administración de la combinación de interferón
pegilado y ribavirina, que consigue la erradicación del virus C en
el 75-80% de pacientes con genotipos 2/3 y en el 45-50% de los pacientes con
genotipo 1.
El hecho que no pueda aplicarse de forma generalizada y su
elevado costo hace que no sea viable el poder tratar a toda la población
mundial infectada por VHC por lo que el impacto del tratamiento es casi nulo
para el control de la infección VHC.
Prevención
Hasta que exista una vacuna efectiva contra el virus C la estrategia
de prevención primaria consiste en identificar portadores para información
y posible tratamiento e interrumpir la cadena de transmisión. Debe
realizarse la prueba de anti- VHC a:
· Receptores de transfusiones u órganos antes
de la introducción del test VHC (1990).
· Hemofílicos
· Personal sanitario tras exposición a punturas con VHC+
· Antecedentes de drogadicción intravenosa
· Hemodializados
· Donantes de sangre, órganos o tejidos
· Hijos de madres portadoras.
La prevención primaria incluye la prueba de detección VHC en
bancos de sangre, un control riguroso de la infección con programas
de educación sanitaria para personal sanitario y público en
general.
Las estrategias de prevención secundaria tratan de reducir
la transmisión de personas infectadas a otras, y se basan en identificar
los portadores para interrumpir la cadena de transmisión y reducir
conductas de riesgo.
Medidas profilácticas (22) (23):
-VHC transmitido por transfusiones: En países desarrollados
en los que se incluye detección de ácidos nucleicos en donaciones
de sangre ha llevado a cero el riesgo de transmisión. El tratamiento
del plasma y derivados con detergentes y la descontaminación fotoquímica
con luz ultravioleta también ha contribuido a reducir el riesgo de
transmisión.
-Usuarios de drogas intravenosas: Es un colectivo de difícil
acceso para control, produciéndose nuevos casos a pesar de las campañas
de información y el miedo al VIH. Es necesario insistir en campañas
de prevención de la drogadicción en adolescentes, así
como de los peligros de compartir jeringas, agujas u otros equipos. Las campañas
proporcionando un fácil acceso a jeringas estériles a drogadictos
han ayudado a disminuir la incidencia en este colectivo, aunque sigue siendo
la primera causa de nuevos casos en el mundo desarrollado.
-Transmisión nosocomial: Puede ocurrir por sangre o
material médico contaminado en países en vías de desarrollo.
En países desarrollados también ocurre por no aplicar medidas
estrictas de asepsia en los procedimientos, debiendo evitarse viales multidosis
y extremar las medidas de asepsia antes de atender a cualquier paciente. La
transmisión de personal sanitario a pacientes es muy rara si se adoptan
medidas higiénicas elementales, no obstante existen recomendaciones
que personal sanitario VHC+ debe abstenerse de realizar procedimientos invasivos
en cavidades. Una sobreindicación o una administración insegura
de inyectables suponen entre 2.3 y 4.7 millones de casos de nuevas infecciones
en el mundo, sobre todo en los países en desarrollo donde la carencia
de recursos impide tanto medidas preventivas como de tratamiento.
-Transmisión sexual: Es una ruta de transmisión
poco frecuente a pesar del gran reservorio de personas sexualmente activas
infectadas. No está indicado el uso de preservativo en el marco de
pareja estable, pero sí en el caso de parejas múltiples o con
enfermedades de transmisión sexual o drogadicción. La administración
de inmunoglobulina no ha mostrado que pueda prevenir la transmisión.
-Transmisión intrafamiliar: Se recomienda medidas elementales
de no compartir útiles de aseo. Compartir comidas o utensilios de comida
no es una conducta de riesgo. El ser portador de virus C no justifica la exclusión
en trabajos, escuela u otra actividad.
-Embarazo: No debe ser desaconsejado por tener virus C, ya
que ni el virus C le afecta, ni el embarazo afecta la historia natural de
la infección VHC. Dado que no se puede aplicar los actuales antivirales
(interferón, ribavirina) durante el mismo no está indicado hacer
VHC a las embarazadas.
-Transmisión vertical: El riesgo es bajo y se restringe
a las madres que son virémicas, aumenta con la carga viral y no tiene
relación con el genotipo. Se recomienda precaución en el uso
de procedimientos invasivos que puedan exponer el feto a sangre materna. La
transmisión vertical no puede evitarse con seguridad total sino con
un tratamiento antiviral previo a embarazo y que consiguiera erradicar el
virus.
Profilaxis post exposición:
Las inmunoglobulinas son inefectivas en prevenir la infección
VHC. Ante un caso de puntura accidental con material contaminado VHC procede
seguimiento del paciente con determinación inicial de anti VHC y transaminasas
y seguimiento hasta 6 meses para, que en el caso de producirse seroconversión
VHC, aplicar tratamiento antiviral con interferón, que ha demostrado
ser muy eficaz en fase aguda de infección o cuando el tiempo de evolución
es corto.
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HEPATITIS DELTA
El virus de la hepatitis Delta es un virus defectivo que requiere
la presencia del HBsAg el cual constituye su cubierta. La infección
por virus Delta se produce en pacientes ya infectados por virus B (sobreinfección),
en cuyo caso determina una mayor progresión de la hepatopatia, o al
mismo tiempo que el virus B ( coinfección) siguiendo los mismos pasos
que la infección B en cuanto a evolución. El riesgo de hepatitis
fulminante en coinfección es 5%. La sobreinfección se sigue
habitualmente de mayor progresión del daño hepático.
La transmisión fundamental es la parenteral, pero también
es posible la sexual e incluso la vertical. Es similar a la hepatitis B.
Las medidas de prevención son las de la hepatitis B.
La prevención de la coinfección es la vacunación frente
al virus B y la detección e información de las conductas de
riesgo a las personas con virus B.
No se dispone de tratamiento para la hepatitis Delta por el
momento.
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HEPATITIS E
El virus de la hepatitis E es un virus RNA de los calcivirus.
Produce una hepatitis aguda autolimitada en la mayoría de casos sin
evolución a cronicidad. El tiempo de incubación es 40 días
(entre 15 y 60 ). Evoluciona hepatitis fulminante en 1-3% de casos pero en
15-20% de embarazadas..
Ocurren brotes de hepatitis E en países en desarrollo
con sistemas inadecuados de suministro de aguas, habiéndose implicado
en grandes epidemias en México, África e India. En áreas
no endémicas donde no se han comunicado brotes de hepatitis E la prevalencia
de anti HVE es inferior a 2%.
El virus E se transmite por vía fecal oral, siendo el
agua fecalmente contaminada la causa mas frecuente de transmisión.
La transmisión entre personas es mínima y no se ha demostrado
la transmisión por sangre.
Los adultos jóvenes son los mas afectados y el pronóstico
es bueno excepto en mujeres embarazadas en el tercer trimestre en que la mortalidad
puede ser de 15%.
No se dispone de profilaxis preexposición. La profilaxis
consiste en evitar la bebida de agua, así como hielo o alimentos lavados
en agua contaminada o pescado no cocido. La solución global pasa por
potabilizar el agua y suministrarla por red apartada de las aguas fecales.
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Direcciones de interés:
1. EASLHBV Consensus Paper : www.easl.ch/hbv2002/
2. NIH Consensus Paper:
www.consensus.nih.gov/cons/cgi/content/full/322/7279/151
3. Asociación Americana para el Estudio del hígado: www.aasld.org
4. Asociación Europea para el Estudio del Higado: www.easl.ch
5. The viral hepatitis prevention board: www.vhpb.org
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