Panel de Expertos Abril 2004
DIAGNOSTICO DE LA COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
Javier Crespo
Montserrat Rivero Tirado
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario
“Marqués de Valdecilla”. Santander.
Introducción y concepto
La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad
hepática colestática crónica de etiología no filiada.
Se caracteriza por la existencia de fenómenos inflamatorios y fibróticos
del sistema biliar, tanto intrahepático como extrahepático,
que dan como resultado la formación de estenosis irregulares del sistema
ductal, progresando hacia la obliteración biliar y el desarrollo de
cirrosis biliar, hipertensión portal e insuficiencia hepática.
Múltiples enfermedades son capaces de producir lesiones del sistema
biliar similares a la CEP; en estos casos, el término correcto es el
de colangitis esclerosante secundaria. El término de CEP se debe reservar
para aquellos pacientes con hallazgos clínicos, histológicos
y colangiográficos sugestivos de colangitis esclerosante que no acompañen
a ninguna enfermedad o bien que se asocien exclusivamente a uno de estos trastornos:
enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades fibrosantes sistémicas
o enfermedades de patogenia autoinmune como el lupus eritematoso sistémico.
La CEP es más frecuente en varones, siendo el promedio
de edad en el momento del diagnóstico de 40 años, aunque puede
debutar tanto en la infancia como en la vejez, presentándose con más
frecuencia en varones en la edad media de la vida (1-5). En España
(6), la prevalencia calculada en 1988 se sitúa entre 2,24 casos/1.000.000
habitantes, con una incidencia de 0.68 casos/1.000.000 habitantes/año;
ambas, parecen estar incrementándose en los últimos años,
probablemente como consecuencia de un diagnóstico más adecuado.
El 40-80% de los pacientes con CEP presentan una enfermedad inflamatoria intestinal
asociada; por otro lado, el 2-4% de los pacientes con colitis ulcerosa padecen
o desarrollarán una CEP (7-10).
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Etiopatogenia
La etiología de la CEP es desconocida. Múltiples
han sido los factores que se han postulado como causas potenciales de esta
enfermedad entre las que se incluyen la bacteriemia portal crónica,
los ácidos biliares tóxicos que se producen como consecuencia
de la degradación de ácidos biliares no tóxicos por parte
de la flora bacteriana, toxinas producidas directamente por la flora bacteriana,
infecciones virales crónicas, daño vascular isquémico
y alteraciones de la inmunorregulación de base genética. (11-13).
No cabe duda que las alteraciones inmunogenéticas juegan
un papel destacado en la génesis de esta enfermedad. Se ha descrito
la existencia de ciertos haplotipos del HLA ligados a una mayor prevalecida
de CEP, entre los que destacan el HLA B8, el HLA DR3 y el HLA DRw52, este
último relacionado con formas graves de la enfermedad, si bien no aceptado
de forma definitiva (14-17). En la actualidad se cree que la correlación
entre haplotipo y HLA no es muy elevada, que la presencia o no de un haplotipo
determinado no condiciona la enfermedad, pero sí que existe una discreta
susceptibilidad genética. Las alteraciones de la inmunorregulación,
tanto humoral como celular, juegan un papel clave en el desarrollo de la CEP,
hasta el punto que en la actualidad se considera a esta entidad como una enfermedad
autoinmune.
Entre las alteraciones de la inmunidad humoral destacan la
hipergammaglobulinemia, la presencia de inmunocomplejos circulantes, el consumo
de complemento y la existencia de múltiples autoanticuerpos. Entre
estos autoanticuerpos destacan los dirigidos contra el citoplasma de neutrófilos
(ANCA) de patrón perinuclear (pANCA); este mismo fenómeno es
frecuente en los pacientes con una colitis ulcerosa aislada (18); la especificidad
de estos autoanticuerpos no se ha determinado de modo definitivo, pero parece
que la lactoferrina sería el principal antígeno diana (19).
El posible papel patogénico de los ANCA es controvertido (20). También
se han descrito anticuerpos frente a las células epiteliales del colon;
no se ha observado la presencia de anticuerpos frente a la anhidrasa carbónica
(21). Por otro lado, la presencia de abundantes linfocitos T (la mayoría
CD4+) en el infiltrado inflamatorio portal, una disminución del número
total de células T circulantes pero con incremento absoluto de los
linfocitos T de fenotipo gd (22), una relación CD4/CD8 incrementada
(al igual que el número de linfocitos B) y, finalmente, una expresión
aberrante de las moléculas del HLA de clase II en el ducto biliar,
sugieren que estas células expresan algún autoantígeno,
aunque éste no se ha identificado. Todos estos hallazgos sugieren que
la respuesta inmune de tipo celular debe jugar un papel prominente en la patogenia
de la CEP. Otros hallazgos más recientes como la expresión intrahepática
de ICAM-1 o el aumento de sus niveles plasmáticos y la elevación
de los niveles plasmáticos de la selectina, son probablemente consecuencia
y no causa de la propia colestasis (23,24).
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Clasificación y enfermedades
asociadas
La CEP puede presentarse como una entidad asilada o, con más
frecuencia, asociarse con otras enfermedades, entre las que destaca la enfermedad
inflamatoria intestinal (Tabla 1).
a) Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y CEP. Entre un
40 y un 80% de los pacientes con una CEP presentan una EII asociada (en la
inmensa mayoría una colitis ulcerosa), obteniéndose las cifras
más altas en los países anglosajones y las más bajas
en los países de la cuenca mediterránea como España (6-10).
No obstante, estas cifras pudieran resultar incluso bajas, ya que se ha observado
que en pacientes sin clínica de colitis ulcerosa, la búsqueda
intencionada de ésta mediante colonoscopia y biopsias demuestra algún
grado de inflamación de la mucosa en cerca del 70% de los pacientes
asintomáticos (25). Por otro lado, alrededor del 2-6% de los pacientes
con colitis ulcerosa desarrollará una CEP. El motivo de la asociación
de ambas entidades es desconocido, pero una teoría sostiene que la
CEP es secundaria a la elevada presencia de toxinas bacterianas de los sujetos
con una EII.
La prevalencia de CEP en los pacientes con enfermedad de Crohn
es menor; un estudio desarrollado sobre 262 pacientes en un periodo de 15
años, demostró que el 4% de los pacientes tenían datos
histológicos y colangiográficos sugestivos de CEP, siendo ésta
la causa más frecuente de disfunción hepática (26). La
evolución de ambas enfermedades es independiente, aunque algunos autores
sugieren que el número y gravedad de los brotes o la necesidad de hospitalización
son menores en los pacientes con colitis ulcerosa asociada a CEP que en aquellos
con colitis ulcerosa aislada (7).
En los pacientes con colitis ulcerosa y CEP el riesgo de cáncer
de colon es probablemente más elevado que en aquellos pacientes con
una colitis ulcerosa no asociada a CEP (riesgo relativo 2.5 a 6.6), existiendo
una potenciación de la capacidad oncogénica que ambas enfermedades
poseen por si mismas, aunque algún trabajo reciente no está
totalmente de acuerdo (27,28). En varias series, se ha demostrado que tanto
el riesgo de cáncer de colon como el de aparición de displasia
de colon está marcadamente incrementado en estos pacientes, lo que
hace imprescindible una vigilancia endoscópica intensiva con toma de
múltiples y repetidas biopsias (29,30).
También se ha informado de un incremento del riesgo de reservoritis
después de la colectomía en los pacientes con CEP y colitis
ulcerosa respecto a los que solo presentan una colitis ulcerosa, con un riesgo
relativo cercano a 2.0. La serie más larga que analiza este aspecto
(1.097 pacientes con reservorio ileoanal, 54 de los cuales presentaban una
CEP asociada) observa uno o más episodios de reservoritis en el 32%
de los pacientes con colitis ulcerosa aislada y en el 63% de los casos con
CEP (31), estimándose el riesgo actuarial de reservoritis a los 10
años en un 46% y 79% en los pacientes sin y con CEP asociada respectivamente.
No está clara la influencia de la extensión preoperatoria de
la colitis ulcerosa en la incidencia de reservoritis ni existe una clara asociación
con la presencia o no de ANCA.
b) Alteraciones del conducto pancreático. Las alteraciones
en el pancreatograma de los pacientes con CEP son relativamente frecuentes,
oscilando la prevalencia de éstas entre cifras tan dispares como el
4% y el 80% (32,33). En general, estas alteraciones del conducto pancreático
no se acompañan de un trastorno de la función pancreática
exocrina acusado, aunque existen casos bien documentados de insuficiencia
pancreática exocrina asociada a la CEP (34). En ocasiones la patología
biliar es secundaria a un proceso obstructivo ocasionado por una enfermedad
pancreática previa, por lo que antes de asumir la asociación
de ambas entidades, se debe descartar de forma razonable la existencia de
una colangitis esclerosante secundaria a una enfermedad pancreática,
cuya evolución y tratamiento son claramente diferentes .La pancreatitis
aguda asociada a una CEP es muy infrecuente (35).
c) Otras enfermedades asociadas se detallan en la tabla 1.
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Diagnóstico
El diagnóstico de la CEP se basa en la conjunción
de criterios clínicos, analíticos, colangiográficos e
histológicos, siendo imprescindible descartar la existencia de los
factores etiológicos involucrados en el desarrollo de una colangitis
esclerosante secundaria (Tabla 2).
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Manifestaciones clínicas y datos
analíticos
El comienzo de la sintomatología clínica es,
habitualmente, insidioso. Los síntomas más frecuentes son astenia,
prurito, discreto dolor de carácter intermitente en hipocondrio derecho,
ictericia y crisis de colangitis aguda recurrente. En ocasiones, las manifestaciones
clínicas son precipitadas por la existencia de cálculos en la
vía biliar, que deben considerarse como una parte connatural de la
propia CEP. Es muy frecuente la existencia de un largo periodo de tiempo entre
el inicio de las manifestaciones clínicas o analíticas y el
diagnóstico; en un estudio efectuado sobre 305 pacientes suecos fue
de 52 meses (3). Una de las características más notables de
la CEP es la extrema variabilidad de sus manifestaciones clínicas,
pudiendo remitir la sintomatología durante periodos de tiempo imposibles
de predeterminar (incluso de años). Conforme la enfermedad va evolucionando,
los síntomas son más persistentes hasta hacerse prácticamente
constantes. La tasa media de supervivencia hasta la muerte del paciente o
la realización de un trasplante hepático es de aproximadamente
12 años (3, 5).
Podrían esquematizarse cuatro formas de presentación
de la CEP:
· Paciente asintomático en el que se detecta
de forma incidental hepatomegalia o alteración de las pruebas de función
hepáticas.
· Paciente sintomático que presenta dolor abdominal, fiebre,
pérdida de peso e ictericia intermitente.
· Paciente con colestasis que presenta complicaciones de la misma incluido
prurito, colangitis y malabsorción.
· Paciente con cirrosis y complicaciones de hipertensión portal
incluido ascitis, encefalopatía y hemorragia por varices esofágicas.
Los datos analíticos más destacados son el marcado
incremento de la fosfatasa alcalina (hasta 20 veces por encima de su valor
normal), aumento de la gammaglutamiltranspeptidasa e incrementos menores de
la transaminasas. Otros hallazgos son: eosinofilia (en estos pacientes se
debe descartar la existencia de una fibrosis sistémica), aumento de
la gammaglobulina, niveles séricos elevados de cobre y ceruloplasmina
con significativo aumento de la excreción urinaria de cobre e hipercolesterolemia.
Es frecuente el hallazgo de autoanticuerpos frente al citoplasma de neutrófilos
(ANCA), aunque carecen de valor diagnóstico. Se pueden detectar otros
autoanticuerpos, por lo general a títulos bajos y también sin
valor diagnóstico como frente al músculo liso, antinucleares
y frente a las células epiteliales del colon, siendo característica
la negatividad de los anticuerpos frente a la membrana mitocondrial y a la
anhidrasa carbónica.
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Estudios colangiográficos
Sin duda, el dato aislado de mayor valor diagnóstico
lo constituye la obtención de imágenes colangiográficas,
ya que además del diagnóstico nos informan acerca de la distribución
de la enfermedad y de la potencial existencia de complicaciones locales. Los
hallazgos colangiográficos más característicos son: irregularidad
difusa de la vía biliar intrahepática y extrahepática
consistente en estenosis multifocales de corta longitud (0,2-2 cm), anulares,
que delimitan zonas de conductos biliares normales o dilatados, dando lugar
a un aspecto arrosariado del sistema biliar, estenosis cortas difusamente
distribuidas en el sistema biliar, y evaginaciones de aspecto diverticular.
En estadios finales de la enfermedad, solo las ramas centrales de los ductos
intrahepáticos se rellenan de forma adecuada, dando lugar a una imagen
de amputación severa del ducto biliar.
Las alteraciones en el pancreatograma de los pacientes con
CEP son relativamente frecuentes, oscilando la prevalencia de éstas
entre cifras tan dispares como el 4% y el 80%. Clásicamente, la obtención
de estas imágenes colangiográficas se realiza por colangiografía
retrógrada endoscópica. En cualquier caso, la exploración
invasiva de la vía biliar nunca está indicada para analizar
la evolución clínica, aunque puede ser necesaria su realización
para la toma de citologias ante la sospecha de colangiocarcinoma (36). El
desarrollo de nuevas tecnologías como la colangiografía por
resonancia nuclear magnética (colangio-resonancia) ha supuesto un notable
avance al enfrentarnos al diagnóstico de la CEP. La CPRE continua siendo
el estándar de referencia para las imágenes del sistema pancreatobiliar,
pero la colangio-resonancia ofrece algunas ventajas: (a) no es invasiva; (b)
no usa radiación ionizante; (c) no requiere sedación; d) es
menos explorador dependiente; (e) muestra mejor el conducto proximal a una
obstrucción; y (f) cuando combina secuencias T1 y T2 puede conseguir
imágenes anatómicas de enfermedad extraductal (g) no tiene complicaciones
(37). Sin embargo, la colangio-resonancia proporciona menor resolución
espacial que la CPRE, por lo que tiene menor sensibilidad para la detección
de anormalidades de los ductos periféricos. Un estudio muy reciente
efectuado sobre 300 pacientes con CEP destinado a evaluar la aplicabilidad
de la colangio-resonancia en el diagnóstico de esta enfermedad, demostró
en todos los casos el tipo de obstrucción biliar y la existencia o
no de cálculos, existiendo una concordancia entre esta exploración
y la colangiografía por vía endoscópica del 98,2% (38)
confirmándose estos hallazgos en estudios posteriores (39,40). Asimismo,
se ha mostrado muy útil para el diagnóstico de colangiocarcinoma
(41). El desarrollo de la colangiografía mediante resonancia magnética
y la excelente sensibilidad y especificidad de esta técnica, hacen
que sea la exploración indicada en primer lugar para valorar la morfología
de la vía biliar, tanto intra como extrahepática y dada su inocuidad
podria estar indicada en el seguimiento de estos pacientes.
En la actualidad, el papel de la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE) está restringido a tres
indicaciones: 1) imágenes dudosas en la colangiografía por resonancia
2) actuación terapéutica sobre la vía biliar. La CPRE
nunca está indicada para analizar la evolución clínica.
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Otros estudios radiológicos: Ecografía
Existen pocos trabajos acerca de las manifestaciones ecográficas
de la CEP. La irregularidad de la pared de los conductos biliares extrahepáticos,
dilataciones segmentarias y cálculos intrahepáticos son características
sugestivas de CEP. La dilatación marcada de los conductos intrahepáticos
normalmente está ausente, pero dilataciones discontinuas son un hallazgo
frecuente, aunque la mayor limitación de la ecografía es la
imposibilidad de excluir la afectación de los ductos intrahepáticos
(42,43).
La ecografía también puede mostrar la morfología hepática
y los cambios parenquimatosos pueden inducir aumento difuso o focal periportal
de la ecogenicidad. Asimismo la ecografía permite valorar datos de
hipertensión portal.
El engrosamiento de la pared del conducto biliar extrahepático
mayor de 6 mm en la ecografía se considera altamente sospechoso de
carcinoma, también son signos sugestivos de colangiocarcinoma la dilatación
marcada de los ductos intrahepáticos o la presencia de una masa heterogénea.
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Hallazgos histológicos
Macroscópicamente se observa, alternativamente, zonas
de pared muy gruesa que determinan estenosis y zonas de pared adelgazada dilatadas.
La superficie del hígado puede ser absolutamente normal en las fases
iniciales de la enfermedad. El examen del hígado explantado de los
pacientes sometidos a trasplante, muestra múltiples dilataciones tubulares
o saculares de paredes delgadas asociado a transformación fibrosa con
obliteración total o parcial de la luz en los grandes conductos biliares.
Estos hallazgos justifican la apariencia de arrosariamiento que se ve en las
imágenes colangiográficas.
En el examen histológico del parénquima hepático se observan
grados variables de un infiltrado inflamatorio periductal de predominio linfocitario,
necrosis en sacabocados portal, proliferación de conductillos biliares,
fleboesclerosis portal, transformación de los conductos biliares en
cordones fibrosos con obliteración parcial o total de la luz y finalmente,
cirrosis biliar. Los signos histológicos sugestivos de obstrucción
de la vía biliar principal (infartos, lagos biliares, proliferación
de los ductos biliares interlobares) son infrecuentes pero ocasionalmente
están presentes y, en ningún caso, descartan la existencia de
una CEP. Se observan granulomas de forma ocasional. El hallazgo de más
valor diagnóstico lo constituye la presencia de una fibrosis concéntrica
periductal de los conductos interlobulillares y septales o fibrosis concéntrica
en cáscara de cebolla, presente en menos del 50% de los casos (44).
En 1981, Ludwing y col, (45) distinguieron 4 estadios evolutivos
de la CEP que nos ayudan a establecer el pronóstico de la enfermedad:
· Estadio I, representa la lesión inicial; las
lesiones se limitan al espacio porta y se caracteriza por la presencia de
un infiltrado inflamatorio de predominio linfocitario, degeneración
de las células epiteliales del ducto biliar y fibrosis concéntrica
en cáscara de cebolla.
· Estadio II, el dato más prominente es la ductopenia, asociado
a una extensión periportal del infiltrado inflamatorio y una fibrosis
periductal menos llamativa.
· Estadio III, la ductopenia es muy severa, la colestasis prominente
y aparece una fibrosis porto-portal marcada.
· El estadio IV supone la fase final de la enfermedad, con signos de
cirrosis biliar pero sin datos que nos permitan adivinar el origen de la enfermedad.
Respecto al examen histológico de la CEP se deben realizar
las siguientes precisiones: 1) la piedra angular del diagnóstico descansa
en la morfología de la vía biliar más que en los hallazgos
histológicos. Es decir, la histología permite confirmar el diagnóstico
en ocasiones y, sobre todo, ayuda a establecer el pronóstico, 2) no
es infrecuente que la lesión de la CEP sea parcheada, por lo que los
errores de muestra en las biopsias hepáticas ciegas son relativamente
frecuentes, 3) la lesión más característica de la CEP
se observa en menos del 50% de los casos y, casi de forma exclusiva, en los
estadios iniciales de la enfermedad, 4) con mucha frecuencia, los hallazgos
histológicos son muy pobres en comparación con las lesiones
colangiográficas.
Desde el punto de vista topográfico, en más del
80% de los pacientes se observa una anormalidad difusa tanto de los conductos
biliares intrahepáticos como extrahepáticos. Sin embargo, en
aproximadamente el 15% de los casos, las alteraciones histológicas
y colangiográficas se hallan limitadas a los conductos biliares intrahepáticos
(46). La afectación exclusiva de los conductos biliares extrahepáticos
es rara. Estos patrones regionales de compromiso ductal pueden permanecer
estables durante un largo periodo de tiempo, pero se ha descrito la progresión
hacia las formas globales de afectación. No parecen existir diferencias
patogénicas apreciables en función de la topografía lesional
de la CEP, aunque la afectación exclusiva de la vía biliar extrahepática
parece más frecuente en ausencia de colitis ulcerosa asociada.
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Diagnóstico diferencial
Debe realizarse con todas aquellas enfermedades que cursen
con colestasis crónica, entre las que se incluyen:
· Cirrosis biliar primaria (CBP): aunque existe bastante solapamiento
en las características clínicas y bioquímicas, debe sospecharse
primero una CBP en una mujer de mediana edad. El diagnóstico de CBP
se apoya en la presencia de anticuerpos antimitocondriales y una biopsia hepática
que en estadíos iniciales muestra una colangitis destructiva con presencia
de granulomas. La prueba más útil para distinguir entre los
dos síndromes es la visualización radiológica de la vía
biliar. Aunque los conductos biliares intrahepáticos son anormales
en casi todos los pacientes con CEP y en algunos pacientes con CBP, los conductos
biliares extrahepáticos no se afectan nunca en la CBP, y en cambio,
casi siempre se afectan en la CEP.
· Colangitis autoinmune: la cirrosis biliar primaria
negativa para anticuerpos antimitocondriales puede ser más difícil
de diferenciar de la CEP de conductos pequeños, si bien los aspectos
histológicos en la colangitis autoinmune son en general mucho más
sugestivos de CBP (47).
· Síndrome de solapamiento (“overlap syndrome”):
se presenta con criterios diagnósticos de hepatitis crónica
autoinmune y cambios colangiográficos de CEP. El estudio histológico
suele ser la mejor arma para el diagnóstico, pero en ocasiones no es
concluyente.
· Colangitis esclerosante secundaria: debe considerarse
cuando las alteraciones analíticas y radiológicas pueden atribuirse
a una causa identificable (Tabla 2).
· Ductopenia idiopática del adulto: caracterizado
por la ausencia de conductos biliares interlobulares y colestasis de causa
desconocida. Los pacientes con este síndrome se distinguen de los pacientes
con CEP porque presentan imágenes colangiográficas normales.
· Enfermedad de Caroli: la dilatación congénita
de los conductos biliares intrahepáticos puede manifestarse en adultos
jóvenes con colangitis e ictericia. La colangiografía casi siempre
es diagnóstica pero el llenado insuficiente con el contraste de los
conductos biliares puede producir imágenes muy semejantes a la CEP.
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Complicaciones
Las complicaciones de la CEP pueden ser de varios tipos:
a) Complicaciones secundarias a la colestasis crónica.
El prurito es una de las manifestaciones clínicas más habituales,
siendo con frecuencia un síntoma de difícil tratamiento e, incluso,
incapacitante. Al igual que en el resto de las enfermedades colestáticas
crónicas, la etiología del prurito es desconocida. Durante las
fases iniciales de la enfermedad no existen alteraciones nutricionales llamativas;
tanto la esteatorrea como la malabsorción de vitaminas liposolubles
ocurren en fases avanzadas de la CEP. La malabsorción puede responder
a tres causas: 1) disminución de la secreción de ácidos
biliares, 2) insuficiencia pancreática asociada o 3) enfermedad celiaca
asociada. Como consecuencia de la colestasis crónica, en estos pacientes
es frecuente la aparición de una osteodistrofia hepática, que
en algunos casos es particularmente severa.
b) Complicaciones secundarias a la cirrosis biliar. La cirrosis
biliar es el estadio final de la CEP, desarrollándose hipertensión
portal, descompensación hidrópica, peritonitis bacteriana espontánea
y encefalopatía hepática. Una característica peculiar
de los enfermos con CEP y colitis ulcerosa a los que se les ha sometido a
una colectomía es la aparición de varices periestomales, que
representan un problema de especial dificultad en cuanto a su manejo terapéutico.
c) Complicaciones sépticas de origen biliar. El riesgo
de colangitis, bacteriemia y sepsis es elevado. Los factores que incrementan
el riesgo de colangitis son: 1) los corticoides, que muchos pacientes precisan
para el control de la enfermedad inflamatoria intestinal asociada, 2) la cirugía
biliar previa, 3) la existencia de coledocolitiasis y 4) la presencia de una
estenosis biliar marcada.
d) Cálculos biliares. Cerca de un 25% de los pacientes
con CEP presentan cálculos biliares (habitualmente de bilirrubinato),
aunque rara vez producen clínica. Su presencia es una complicación
de la CEP y no excluye su diagnóstico; de hecho, en todo paciente no
intervenido de la vía biliar que desarrolla una colangitis o un incremento
brusco de su ictericia, se debe descartar mediante RNM la existencia de coledocolitiasis.
Si ésta se demuestra, se deben proceder a su extracción endoscópica;
ésta no plantea problemas de especial importancia aunque de ningún
modo se podrá considerar como el tratamiento definitivo. La única
diferencia entre los pacientes con CEP sin y con cálculos es que estos
últimos presentan una mayor frecuencia de colangitis y dolor abdominal
que los primeros; además el antecedente de cirugía biliar es
más frecuente en los pacientes con litiasis. No se ha demostrado la
eficacia del ácido ursodeoxicólico en la prevención de
la recidiva de los cálculos biliares.
e) Estenosis dominante del conducto biliar común; responsable
de la exacerbación de la sintomatología del paciente en un 20%
de los casos.
f) El riesgo de colangiocarcinoma oscila entre el 9 y el 30%
(48). Este riesgo es mayor en los pacientes con una CEP de larga evolución
asociada a colitis ulcerosa, probablemente como consecuencia de una potenciación
de la capacidad oncogénica cuando coexisten ambas entidades (30). El
diagnóstico se debe sospechar ante cualquier deterioro clínico
que se presente en un enfermo con una CEP previamente establecida, aunque
habitualmente existe una gran dificultad para establecer el diagnóstico
de certeza. Las exploraciones de imagen tradicionales como la ecografía
y la tomografía computarizada sólo tienen un valor limitado
en el diagnóstico precoz, siendo preciso recurrir con frecuencia a
la colangiografía endoscópica, con los riesgos que comporta
su realización. En general, el colangiocarcinoma aparece como una estenosis
de más de 2 cm de longitud, irregular, con o sin imagen de masa asociada.
Sin duda, la obtención de una citología por medio de una CPRE
demostrativa de adenocarcinoma ofrece la máxima especificidad; sin
embargo, la citología es muy poco sensible en estos casos. Dada la
dificultad del diagnóstico definitivo, se han investigado en profundidad
diferentes alternativas para efectuar un diagnóstico en estadios precoces;
sin embargo, ningún parámetro ha logrado aumentar de forma significativa
el número de colangiocarcinomas diagnosticados antes del trasplante
o del fallecimiento del paciente. Entre éstos destacan: 1) la utilización
conjunta de marcadores tumorales (49), 2) valores elevados del índice
de la Clínica Mayo (50), 3) utilización de la tomografía
por emisión de positrones (51) y, 4) la aplicación de la citometría
de flujo a la muestra obtenida por CPRE, puede, en ocasiones, contribuir al
diagnóstico (52). Sin duda, la mayor aportación actual al diagnóstico
del colangiocarcinoma lo constituye la colangio-resonancia; en una serie reciente
de 30 pacientes con colangiocarcinoma, se obtuvo el diagnóstico por
colangio-resonancia en 25 casos (37). Es probable que la realización
de dos o más resonancias en un plazo de tiempo relativamente corto,
permita identificar con mayor facilidad la existencia de un colangiocarcinoma.
g) El riesgo de hepatocarcinoma es relativamente bajo en los
pacientes con una CEP, pero no excepcional; en torno al 2% de todos los pacientes
trasplantados por esta indicación presentaban un hepatocarcinoma en
el hígado explantado (53).
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Tabla 1. Clasificación de la colangitis esclerosante
primaria (CEP)
CEP aislada
CEP asociada a enfermedad inflamatoria intestinal
CEP asociada a enfermedades fibrosantes sistémicas:
Fibrosis retroperitoneal y/o mediastínica
Tiroiditis de Riedel
Enfermedad de Peyronie
Seudotumor orbitario
Fibroesclerosis multifocal idiopática
CEP asociada a enfermedades autoinmunes distintas a la EII:
Alopecia universal
Anemia hemolítica autoinmune
Artritis reumatoide
Diabetes mellitus tipo I
Enfermedad celiaca
Glomerulonefritis rapidamente progresiva
Lupus eritematoso sistémico
Miastenia gravis
Polimiositis
Síndrome de Sjogren
Sarcoidosis
Timoma
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Tabla 2. Etiología de la colangitis
esclerosante secundaria.
Colangitis esclerosante aloinmune
Enfermedad injerto contra huesped
Rechazo ductopénico
Tratamiento con interferon alfa-2b
Colangitis esclerosante infecciosa
Bacteriana (ej: Criptococo neoformans, algunas micobacterias)
Viral (ej: Citomegalovirus, Reovirus tipo 3)
Fúngica (Ej: Histoplasmosis)
Parasitaria (Ej: Crytosporidium, Clonorchis sinensis)
Colangitis esclerosante isquémica
Traumatismo vascular accidental o iatrogénico
Trombosis arterial después del trasplante hepático
Quimioterapia intrarterial con floxuridina
Colangitis esclerosante obstructiva
Coledocolitiasis
Estenosis postquirúrgica
Malformaciones congénitas de la vía biliar
Enfermedad de Caroli
Quiste coledocal
Colangitis esclerosante tóxica
Inyección de fomaldehido en la vía biliar
Inyección de solución salina hipertónica en la vía
biliar
Quimioterapia intrarterial con floxuridina
Colangitis esclerosante secundaria a invasión tumoral de la vía
biliar
(*) En las colangitis de etiologia infecciosa, es frecuente
la existencia de una inmunodeficiencia subyacente, congénita o adquirida
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