Panel de Expertos Septiembre 2003
PAPEL ACTUAL DE LA BIOPSIA HEPÁTICA
Dr. Miguel Bruguera
Servicio de Hepatologia, Institut de Malalties
Digestives
Hospital Clínic
Departamento de Medicina, Universidad de Barcelona
INTRODUCCIÓN
La biopsia hepática es probablemente el método
de exploración que más ha contribuido al desarrollo de la Hepatología
en la segunda mitad del siglo XX. La aguja de Menghini, de gran seguridad
y simplicidad de manejo, introducida en 1958, permitió que la punción
biopsia hepática fuera utilizada por los gastroenterólogos y
los hepatólogos en prácticamente todos los hospitales del mundo.
La utilización de este procedimiento no solo ha facilitado el diagnóstico
de los pacientes con enfermedades hepáticas, sino también ha
contribuido significativamente al conocimiento de la historia natural de las
enfermedades hepáticas y del efecto de las terapéuticas sobre
estas enfermedades. En los últimos años del siglo la introducción
de métodos de laboratorio de gran sensibilidad y especificidad para
el diagnóstico de la infección por alguno de los virus de la
hepatitis, para el reconocimiento de autoanticuerpos que caracterizan las
hepatitis autoinmunes y la cirrosis biliar primaria, y para el diagnóstico
de algunas enfermedades genéticas, como la hemocromatosis hereditaria,
así como los distintos métodos de imagen, ecografía,
tomografía abdominal computarizada, resonancia magnética nuclear
y colangiografía resonancia, han facilitado el diagnóstico de
la mayoría de las enfermedades hepáticas sin riesgo, ni molestias
para los pacientes (1). El papel de la biopsia hepática debe, por tanto,
reevaluarse, con objeto de determinar cuáles son sus indicaciones en
el momento actual.
En esta revisión se examina el papel actual de la punción
biopsia hepática, así como el de los demás métodos
de obtención de una muestra de tejido hepático para el examen
histológico del hígado, la biopsia hepática transyugular
y la punción con aguja fina (PAAF).
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LIMITACIONES DE LA BIOPSIA HEPÁTICA
La punción biopsia hepática es un procedimiento
invasor, y por consiguiente no está desprovisto de riesgos. Solo debería
efectuarse cuando se prevé que se va a derivar de ella algún
beneficio para el paciente, ya sea alcanzar el diagnóstico, cuando
no ha podido establecerse con métodos no invasores, o identificar características
que puedan ser de utilidad pronóstica o permitan tomar una decisión
terapéutica. En cada caso el médico, antes de establecer una
indicación de biopsia hepática, debería valorar los beneficios
que espera obtener de ella, así como sus inconvenientes, entre los
que debemos incluir, además de sus posibles complicaciones (2), el
sufrimiento físico y el coste económico.
El dolor en el punto de punción, o referido al hombro,
ocurre en algo más de un tercio de los pacientes, pero suele ser poco
intenso y de breve duración, y cede con la administración de
un analgésico. Las complicaciones mayores, hemoperitoneo, hematoma
intrahepático y hemobilia, son afortunadamente infrecuentes. En una
revisión de la morbimortalidad de la punción biopsia hepática
efectuada en 98.445 pacientes se detectaron 306 efectos adversos graves (3.1
por mil) y el fallecimiento de 323 pacientes (0.3 por mil) (3). La frecuencia
de complicaciones está inversamente relacionada con la experiencia
del operador (número de biopsias por año) (4), pero no tanto
con el tipo de aguja utilizado, tipo tru-cut o tipo Menghini, que se diferencian
por el mecanismo de obtención de la muestra, por corte la primera y
por aspiración la segunda (5). El riesgo de complicaciones aumenta
con el número de punciones intentadas (6), con el grado de hipocoagulabilidad
de la sangre (7) y con las biopsias de los tumores malignos (8).
Otras limitaciones de la biopsia hepáticas son el error
de muestra y el error de observador. Se entiende como error de muestra la
falta de representación de los cambios histológicos propios
de la enfermedad que padece el paciente debido a que el cilindro de tejido
hepático obtenido con la punción es de pequeño tamaño,
o contiene pocos espacios porta, lo que dificulta la identificación
de las lesiones focales, como los granulomas, y de las lesiones que se expresan
especialmente en las áreas portales, como las hepatitis crónicas
y la cirrosis biliar primaria, respectivamente (9,10). Recientemente, Colloredo
et al (11) han demostrado que en los pacientes con hepatitis crónica,
las biopsias inducen a una gradación y estadiaje más bajos que
las biopsias de mayor tamaño. Bedossa et al (12) han señalado
que la máxima precisión para determinar el estadio de una biopsia
hepática se obtiene cuando el especimen tiene por lo menos 25 mm de
longitud.
La interpretación de las biopsias hepáticas por
punción posee una cierta carga de subjetividad y está muy condicionada
por la experiencia del observador y de la adecuada valoración de la
información clínica del caso.
Antes de decidir practicar una biopsia hepática deben
explicarse claramente al paciente los beneficios que se espera de ella, así
como los riesgos y las alternativas diagnósticas a que se debería
recurrir si el paciente rehusara someterse a esta exploración, con
objeto de que el procedimiento se efectúe siempre en un paciente adecuadamente
informado.
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INDICACIONES DE LA BIOPSIA HEPÁTICA
HOY
Algunas de las indicaciones clásicas de la biopsia hepática
por punción son actualmente poco frecuentes, como ocurre en las colestasis
o en el estadiaje de los pacientes en enfermedad de Hodgkin (13), mientras
que son los pacientes con un trasplante hepático los que más
frecuentemente son sometidos a este procedimiento.
Las indicaciones actuales de la biopsia hepática son
:
1. Anomalías de las pruebas hepáticas, hipertensión
portal o hepatomegalia de causa no determinada.
2. Hepatitis fulminante de etiología incierta
3. Posibilidad de más de una etiología
4. Masa intrahepática
5. Confirmación diagnóstica de hemocromatosis hereditaria y
de enfermedad de Wilson
Elevación asintomática de los enzimas hepáticos
La mayoría de las enfermedades que cursan con una elevación
asintomática y persistente de los enzimas hepáticos, transaminasas,
GGT o fosfatasas alcalinas son de diagnóstico clínico fácil,
y no exigirían una biopsia hepática para su reconocimiento,
ya que se dispone para ello de métodos serológicos, como sucede
con las hepatitis crónicas víricas, las hepatitis autoinmunes,
la cirrosis biliar primaria y las colangitis autoinmunes, o de pruebas genéticas
como en la hemocromatosis y la enfermedad de Wilson , o de la anamnesis en
el caso de las hepatopatías por fármacos y por alcohol, o con
la esteatosis hepática que se puede reconocer en la ecografía
abdominal. No obstante, en algunas de ellas como en las hepatitis víricas
o autoinmunes y en las enfermedades biliares, la biopsia hepática puede
estar justificada para conocer el grado (intensidad del daño necroinflamatorio)
y el estadio (extensión de la fibrosis), y en otras, como la hemocromatosis
y la enfermedad de Wilson, es conveniente para confirmar el diagnóstico
mediante la determinación de la concentración de hierro y de
cobre respectivamente, en el tejido hepático, aparte de conocer la
fase en que se encuentra la enfermedad. En los pacientes con el diagnóstico
de presunción de esteatosis efectuado mediante ecografia la biopsia
hepática es útil para distinguir la esteatosis simple de la
esteatohepatitis no alcohólica o de la esteatosis asociada a otras
lesiones hepáticas.
En otros casos la causa de la elevación de los enzimas
hepáticos no es tan aparente, ya que las pruebas para el diagnóstico
de las enfermedades hepáticas que hemos mencionado en el párrafo
anterior han dado un resultado negativo. En estos casos la biopsia hepática
está perfectamente indicada, siempre que el médico haya descartado
mediante pruebas de laboratorio alguna enfermedad extrahepática que
curse con hipertransaminasemia, como es el caso de las miopatías (14),
la celiaquía del adulto (15), una disfunción tiroidea (16,17
), un hipernefroma silente (18) o una enfermedad de Addison (19), en las que
la única manifestación de la enfermedad puede ser la alteración
de los enzimas hepáticos. También debe investigarse, antes de
efectuar la biopsia hepática, el consumo de preparados de herboristería
o de medicinas alternativas, que podrían ser la causa de la alteración
analítica (20). La supresión de su consumo debería seguirse
de la normalización enzimática, si fuera la causa de esta alteración.
Si no se da ninguna de estas circunstancias la biopsia hepática
no está únicamente justificada, sino que se convierte en necesaria,
si quiere hallarse la causa de la elevación enzimática. En estos
casos el examen histológico del hígado puede revelar cambios
morfológicos muy distintos: una ductopenia idiopática del adulto
(21), que cursa con elevación preferente de los enzimas de colestasis,
una ductopenia idiopática minor (22) que afecta a los conductos biliares
de los espacios porta terminales y cursa con elevación de transaminasas
y de gamma-glutamil transferasa, una proliferación colangiolar mínima
(23), que cursa también con aumento de los enzimas de citolisis y de
colestasis, o una hepatitis crónica (24), que en algunos casos es debida
al virus de la hepatitis B (positividad del DNA del VHB) y en otros al virus
de la hepatitis C (positividad de RNA del VHC), aunque no se detecten en el
suero los marcadores típicos de estas enfermedades, HBsAg y anti VHC,
respectivamente. Con menos frecuencia la biopsia revela la presencia de granulomas
(25) o de algún depósito anómalo, como substancia amiloide
o glucógeno, o infiltración. sinusoidal en caso de hematopoyesis
extramedular, enfermedad de Gaucher o enfermedad de Nieman Pick.
Hipertensión portal de causa indeterminada
La causa más frecuente de hipertensión portal
es la cirrosis hepática. Su diagnóstico clínico suele
ser fácil, y se basa en la combinación de datos analíticos
(plaquetopenia, cociente AST/ALT > 1, marcadores serológicos de
infección por VHB o VHC y ecográficos (hígado heterogéneo,
esplenomegalia y dilatación de la vena porta). Sin embargo, en algunos
pacientes con hipertensión portal no se puede establecer el diagnóstico
clínico de cirrosis, y tampoco se detectan signos que sugieran una
hipertensión portal postsinusoidal (ausencia de patología cardiaca
y de dilatación de las venas suprahepáticas propias del hígado
cardiaco en la ecografía abdominal, o ausencia de visibilidad de las
venas suprahepáticas propia de un síndrome de Budd- Chiari).
La biopsia hepática puede revelar algunas causas de hipertensión
portal intrahepática que solo se pueden diagnosticar por criterios
histológicos, como la hipertensión portal esencial (26), la
fibrosis hepática congénita ( 27), la hiperplasia nodular regenerativa
(28) y la fibrosis sinusoidal por intoxicación crónica por vitamina
A ( 29 ) o por toxicidad por azatioprina (30).
Hepatitis fulminante de causa incierta
Aproximadamente en un tercio de los casos de insuficiencia
hepática aguda grave no llega a establecerse el diagnóstico
etiológico mediante criterios clínicos y analíticos (31).
En algunos de estos casos el examen histológico del hígado podría
facilitar el diagnóstico al permitir identificar células de
linfoma (32), cambios sugestivos de enfermedad de Wilson (33), lesiones de
hepatitis por virus del herpes (34) o cambios de hepatitis autoinmune grave
(35 ), que son tipos infrecuentes de hepatitis fulminante. El diagnóstico
etiológico permitiría en estos casos establecer un tratamiento
específico. En estos casos la biopsia hepática debe efectuarse
por vía transyugular (36), ya que está contraindicada la vía
percutánea por la alteración de la coagulación.
Posibilidad de más de una etiología
En los pacientes con trasplante hepático las manifestaciones
clínicas y bioquímicas de disfunción hepática
pueden responder a causas muy diversas (tabla 1), aunque existan pocas diferencias
en la expresión clínica de unas y otras (37). Es difícil
en el periodo postrasplante distinguir en un paciente ictérico mediante
criterios clínicos si padece un rechazo celular del injerto, una recidiva
de una hepatitis C, una obstrucción biliar o una colestasis simple.
Igualmente es, a veces, difícil reconocer la causa de una disfunción
hepática tardía. Únicamente la biopsia hepática
permite en estas situaciones identificar la causa, y la gravedad, del daño
hepático. En algunos centros de trasplante hepático se efectúan
biopsias hepáticas periódicamente, de acuerdo a protocolos preestablecidos,
independientemente de que se puedan efectuar otras a demanda, según
el cuadro clínico que presente el paciente. En otros centros se efectúan
únicamente cuando se considera preciso para reconocer la causa de la
disfunción hepática.
En los pacientes con SIDA y los que están afectos de síndrome
febril prolongado suele indicarse la práctica de una biopsia hepática
cuando se detectan cambios bioquímicos que sugieren afección
del hígado (Tabla 2) (38,39) En la actualidad las indicaciones se han
reducido, en el SIDA debido a la eficacia de la HAART que evita la progresión
de la enfermedad a fases con intensa inmunodepresión que favorecen
la aparición de infecciones oportunistas diversas o linfomas, y en
la fiebre de origen indeterminado por la mayor capacidad informativa de los
métodos de imagen y la potencia terapéutica de los antibióticos
de última generación, administrados con frecuencia de modo empírico.
La biopsia hepática posee una elevada rentabilidad en
los casos de fiebre de origen desconocido que cursan con hepatomegalia y alteración
de las pruebas hepáticas, como sucede en casos de kala-azar, linfomas
T y de células NK, enfermedad de Hodgkin , y poliarteritis nodosa,
pero muy baja en ausencia de estas características.
Diagnóstico de una masa hepática
Cuando se reconoce en algún método de imagen,
ecografía o tomografía computarizada (TC), la presencia de una
masa intrahepática sólida, la distinción entre tumor
maligno y tumor benigno es de suma importancia, no solo pronóstica,
sino especialmente para determinar si hace falta adoptar una actitud terapéutica
agresiva o expectante. En la mayoría de centros se recomienda efectuar
una punción aspirativa con aguja fina cuando los métodos de
imagen u otros no han permitido reconocer con seguridad la naturaleza del
tumor. Cuando ya se ha efectuado el diagnóstico, pe. de hiperplasia
nodular focal, por la visualización de una cicatriz central. en forma
de imagen hipodensa central en la ecografía o en la TC o de hepatocarcinoma
si los niveles séricos de alfafetoproteína son superiores a
500 ng/ml, la biopsia no está justificada.
Algunos cirujanos consideran que no debe efectuarse una biopsia
hepática si se plantea efectuar una resección quirúrgica
para evitar el riesgo de diseminación tumoral en el trayecto de la
aguja (40).
Cuantificación de hierro y cobre intrahepático
La cuantificación de la concentración de cobre
y de hierro constituye un procedimiento de gran utilidad para el diagnóstico
de enfermedad de Wilson y de hemocromatosis, respectivamente. Puede hacerse
en el mismo espécimen utilizado para el diagnóstico histológico,
extrayendo el cilindro de tejido hepático de la parafina (41,42).,
evitando al paciente una segunda toma de tejido hepático para efectuar
la medición del metal en el hígado.
Cierto es que la biopsia hepática no es indispensable
en todos los casos para el diagnóstico de enfermedad de Wilson, por
ejemplo en caso de presencia de anillo de Kayser-Fleischer y niveles séricos
bajos de ceruloplasmina, ya que esta combinación es patognomónica
de esta enfermedad, pero si solo se halla una ceruloplasmina baja no se puede
distinguir entre enfermedad de Wilson y un estado heterozigoto para esta enfermedad
sin recurrir a la biopsia hepática. Los pacientes con enfermedad de
Wilson tienen una concentración intrahepática de cobre superior
a 250 mcg/g de tejido hepático seco, mientras que los heterozigotos
poseen valores entre la normalidad (< 50 mcg/g) y 250 mcg/g.. Cuando se
detecta algún familiar de primer grado de un paciente con enfermedad
de Wilson que tiene la ceruloplasmina baja o alguna evidencia de enfermedad
hepática es indispensable efectuar una biopsia hepática para
medir el cobre en el hígado.
El diagnóstico de hemocromatosis hereditaria se ha simplificado
mucho desde el descubrimiento del gen HFE en 1997 (43), ya que en más
del 85 % de los pacientes se identifica un estado homozigoto para una mutación
de esta proteína en la que está sustituida una tirosina por
una cisteína en el aminoácido 282 (44). El diagnóstico
de hemocromatosis requiere el examen histológico del hígado
en el 15 % de los casos que no presentan esta alteración genética.
Para ello no basta el reconocimiento de un depósito excesivo de hierro
en el hígado en forma de hemosiderina, que se tiñe con la coloración
de Perl’s ya que esta característica también se da en
los pacientes con sobrecarga secundaria de hierro sino que debe medirse la
concentración hepática de hierro (45). El diagnóstico
de hemocromatosis hereditaria se puede establecer cuando el índice
hepático de hierro (IHH) es superior a 1.9 (46). Este índice
se calcula dividiendo la concentración hepática de hierro en
micromoles/100 mg de hierro seco por la edad del paciente
Estimación del grado y estadio de la enfermedad
La estimación de la intensidad de los cambios necroinflamatorios
(grado) y de la fibrosis (estadio) es de gran utilidad para establecer el
pronóstico de aquellas enfermedades hepáticas para las que se
han diseñado sistemas de determinar el grado y el estadio, como la
hepatitis crónica (47), la cirrosis biliar primaria (48) y la esteatosis
no alcohólica (49).
La fibrosis es la consecuencia de la actividad necroinflamatoria,
y por tanto indica de un modo indirecto la duración del proceso y la
reversibilidad potencial del daño hepático con tratamiento.
Desafortunadamente hoy no disponemos de criterios para decidir
una terapéutica u otra para aplicar a los pacientes hepáticos
según el estadio de la enfermedad, ni tampoco de esquemas o posologías
distintas. Disponemos sólo de tratamiento con interferón pegilado
y ribavirina en la hepatitis crónica C y de ácido ursodesoxicólico
en la cirrosis biliar primaria, que aplicamos a todos los pacientes independientemente
de su estadio y a la misma dosis. Consiguientemente si la biopsia hepática
no es útil para decidir un tratamiento, no estaría justificada
en los pacientes con hepatitis crónica C y cirrosis biliar primaria
que pueden diagnosticarse mediante métodos serológicos.
En las fases más avanzadas de la enfermedad, cuando
existe ya una fibrosis extensa en forma de puentes interportales o de cirrosis
ya establecida, las posibilidades de éxito terapéutico son menores.
La biopsia hepática podría proponerse con esta finalidad, conocer
las probabilidades de respuesta. Seguramente tiene mayor justificación
para proponer una biopsia hepática a un paciente con una hepatitis
crónica C con signos de sospecha clínica de enfermedad avanzada,
es la detección de una cirrosis ya establecida, que con frecuencia
queda no identificada con el examen clínico (50), para someter al paciente
a controles ecográficos periódicos (cada seis meses) para la
detección precoz de un carcinoma hepatocelular. Igual razón
justificaría someter a una biopsia hepática a los pacientes
con hemocromatosis, ya que en las pacientes que ya tienen cirrosis la eliminación
del hierro intrahepático mediante sangrias periódicas no evita
el riesgo de que desarrollen un carcinoma hepatocelular (51).
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¿CUÁNDO NO EFECTUAR UNA
BIOPSIA HEPÁTICA?
No debería efectuarse una biopsia hepática cuando
no pueda aportar un beneficio claro al paciente o cuando exista alguna contraindicación
para ello. Es decir no debería proponerse cuando ya se ha establecido
el diagnóstico mediante otros procedimientos y se considera poco probable
que la información que pueda obtenerse de la biopsia hepática
obligue a cambiarlo o a modificar la pauta terapéutica. Tampoco está
indicada la biopsia hepática cuando la única manifestación
de enfermedad hepática es una hiperbilirrubinemia . El diagnóstico
más probable en estos casos, una vez excluida la hemólisis,
es una ictericia metabólica constitucional. Aún cuando la biopsia
hepática permite establecer o descartar el diagnóstico del síndrome
de Dubin Johnson en base a la presencia o ausencia del pigmento negro característico
(52), y distinguir este síndrome del síndrome de Rotor, que
cursa sin depósito de pigmento, no se justifica porque las ictericias
metabólicas constitucionales son trastornos benignos que no requieren
tratamiento, y por tanto no es necesario desde el punto de vista asistencia
su categorización nosológica exacta.
Contraindicaciones
Existe contraindicación para efectuar una punción
biopsia percutánea cuando la tasa de protrombina es inferior a 70 %
y/o el recuento de plaquetas es inferior a 50.000. En los pacientes renales
crónicos y en los pacientes hematológicos debe asegurarse además
que el tiempo de sangría sea normal, puesto que pueden existir defectos
de coagulación a pesar de la normalidad de la tasa de protrombina y
el recuento de plaquetas. En los pacientes hemofílicos existe un riesgo
relativamente elevado de hemorragia a pesar de que se administre factor VIII
antes y después del procedimiento (7). En estos pacientes, hemofílicos,
renales crónicos y hematológicos es preferible utilizar la biopsia
transyugular.
Si se precisa efectuar una punción percutánea
en un paciente con alteración de las pruebas de coagulación,
ya que no se puede efectuar una biopsia transyugular o ésta fracasó,
se ha propuesto inyectar 2 ml de gelatina esponjosa a través de la
cánula de la aguja de biopsia en el momento de retirarla, con objeto
de taponar el trayecto intrahepático que ha seguido la aguja (53,54).
En otros centros se transfunde plasma fresco o concentrado de plaquetas para
corregir transitoriamente una disminución de la tasa de protrombina
o del recuento de plaquetas.
También está contraindicada la punción
percutánea en pacientes con ascitis o con empiema pleural. En el primer
caso el hígado flota en la ascitis y es difícilmente abordable
con la aguja de biopsia. En el segundo por el riesgo de diseminar la infección
si la aguja de biopsia atraviesa la pared pleural.
No debe efectuarse una punción percutánea en
pacientes que no sean capaces de colaborar, como niños o pacientes
psiquiátricos o muy ansiosos. En estos casos debe considerarse la posibilidad
de efectuar la punción bajo anestesia general
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TIPOS DE BIOPSIA HEPÁTICA
Biopsia percutánea.
Es el procedimiento óptimo por su simplicidad y porque
permite obtener casi siempre material suficiente para el examen histológico.
Puede efectuarse a ciegas, durante el curso de una ecografía abdominal
o durante una laparoscopia. Actualmente se tiende a preferir la biopsia guiada
por ecografía por su mayor seguridad y porque causa menor número
de complicaciones, tales como dolor o hipotensión (56).
Tradicionalmente se efectúa como un procedimiento que exige 24 horas
de hospitalización, con objeto de asegurar la vigilancia del paciente
en las primeras horas que siguen al procedimiento, que es cuando suelen ocurrir
las complicaciones. No obstante, cada vez son más los centros donde
se efectúan las biopsias con carácter ambulatorio, de modo que
la vigilancia se limita a las primeras 6 horas, recomendándole al paciente
que acuda rápidamente al centro si aparece algún problema. Este
procedimiento tiene un coste económico menor, y no ha demostrado que
comporte mayor morbilidad (6). Se han hecho las siguientes recomendaciones
para efectuar biopsias ambulatorias con seguridad : a) el paciente debe residir
a menos de 30 minutos del hospital, b) debe pasar la primera noche en su domicilio
acompañado, c) el paciente no debe estar afecto de una hepatopatía
grave ni de complicaciones extrahepáticas, d) el hospital debe disponer
de recursos para aplicar una asistencia inmediata post-biopsia y e) el paciente
debe poder ser hospitalizado si aparece alguna complicación (57).
Se dispone de dos tipos de aguja para efectuar una biopsia
hepática percutánea, la agujas de aspiración, tipo Menghini,
y las que obtienen tejido mediante corte (agujas de tru-cut y tipo Vim-Silverman).
Estas últimas tienen una tasa de complicaciones mayor que las primeras
(58).
Biopsia transyugular
Consiste en la obtención de un fragmento de tejido hepático
mediante una aguja de punción que se ha hecho avanzar a través
de un catéter introducido por la vena yugular interna del lado derecho
hasta llegar a una vena suprahepática (59,60). Se utiliza en pacientes
con trastornos de la coagulación y en los pacientes con ascitis, en
quienes la punción percutánea está contraindicada. En
los primeros desaparece el riesgo de hemoperitoneo porque no se atraviesa
la cápsula hepática.
Una ventaja de este procedimiento es que permite efectuar un
examen hemodinámico, con determinación de la presión
suprahepática enclavada y libre. Con la biopsia transyugular se consigue
material para el examen histológico en más del 90 % de los pacientes.
Punción aspirativa con aguja fina
Está indicada en el estudio de una masa hepática
y se efectúa bajo control ecográfico continuo con agujas de
calibre 20 o 22 G (0.8 a 0.9 mm de diámetro) . El material obtenido
permite siempre el examen citológico, pero a menudo se obtienen también
pequeños cilindros de tejido hepático adecuados para el examen
histológico.
Comporta menos molestias para el paciente que la punción
percutánea con agujas de 14 o 16 G debido al menor calibre de la aguja
y posee menor riesgo de sangrado en el caso de tumores vascularizados (8),
lo que permite efectuar varias punciones hasta asegurar que se ha conseguido
material suficiente.
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TABLA-1
Enfermedades hepáticas en trasplantados hepáticos
| Fase reciente |
Fase tardía |
Rechazo celular
Colestasis simple
Colestasis obstructiva
Problemas vasculares (congestión)
Infección (VHC, CMV)
|
Rechazo ductopénico
Recurrencia enfermedad de base
HAI de novo
Enfermedad linfoproliferativa |
TABLA-2
Causas de enfermedad hepática en el SIDA
| Hepatopatía |
Agente etiológico |
| Hepatitis crónica
Otras infecciones
Granulomas
Colangiopatía
Linfoma hepático
Peliosis
Hepatitis tóxica |
VHB, VHC
CMV, VEB, VHS, leishmania
Microbacterias ,hongos, fármacos
CMV, criptorporidio, microsporidi
VEB
Rochalimnea henselae
antiretrovirales
|
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