Panel de Expertos Diciembre 2003
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE BUDD-CHIARI
Rafael Bañares y Cristina Ripoll
Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Sección de Hepatología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Madrid
RESUMEN
El síndrome de Budd-Chiari se caracteriza por la presencia
de una obstrucción al drenaje venoso hepático. El diagnóstico
se establece fundamentalmente mediante pruebas de imagen (ecografía-doppler,
resonancia magnética). La venografia directa, si bien no es necesaria
para el diagnóstico, delimita con precisión la morfología
vascular para planificar actitudes terapéuticas. Además del
diagnóstico del síndrome, es esencial el estudio etiológico
dirigido a descartar enfermedades hematológicas subyacentes con tendencia
a la trombofilia.
El tratamiento de esta entidad comprende tres aspectos fundamentales:
1.- Descompresión del territorio afectado, para lo cual existen cuatro
técnicas diferentes (fibrinolisis farmacológica, repermeabilización
mediante dilatación con balones de angioplastia, derivación
quirúrgica, o derivación portosistémica percutánea
intrahepática). 2.- Tratamiento de la enfermedad subyacente, que incluye
el tratamiento específico (citostáticos, inmunosupresores, etc.)
y la anticoagulación del paciente. 3.- Tratamiento de la enfermedad
crónica, similar al de cualquier enfermedad hepática evolucionada.
En los casos de insuficiencia hepática aguda grave
o de hepatopatía crónica evolucionada refractaria a tratamiento
convencional, se debe evaluar la posibilidad de trasplante hepático.
Subir 
CONCEPTO, ETIOLOGIA Y DIAGNOSTICO.-
El síndrome de Budd-Chiari es el resultado de la obstrucción
del drenaje venoso hepático localizada en cualquier lugar comprendido
entre las vénulas hepáticas (síndrome de obstrucción
sinusoidal, previamente llamado enfermedad veno-oclusiva) y la aurícula
derecha. La naturaleza del obstáculo puede ser compresiva (p. ej. compresión
tumoral) u obstructiva (p. ej. trombosis asociada a diátesis trombótica).
Patogénicamente es posible diferenciar dos procesos: la trombosis de
las ramas principales de las venas suprahepáticas (síndrome
de Budd-Chiari propiamente dicho) y la oclusión de las vénulas
hepáticas centrales (enfermedad veno-oclusiva). La insuficiencia cardiaca
y el síndrome de obstrucción sinusoidal comparten muchas características
con el síndrome de Budd-Chiari; sin embargo se deben distinguir por
la presencia de diferencias en su etiología y tratamiento (1, 2).
Un importante efecto de la obstrucción del drenaje venoso
hepático es la hipertrofia del lóbulo caudado, el cual presenta
un drenaje venoso independiente del sistema de las venas suprahepáticas.
Esta hipertrofia puede condicionar estenosis e incluso obstrucción
de la vena cava, fenómeno que, como se describe más adelante,
tiene cierta trascendencia en el planteamiento terapéutico.
El espectro de presentación clínica es variable,
reflejando el grado de obstrucción y la velocidad de la misma (2).
Las manifestaciones clínicas están en relación con tres
fenómenos relacionados entre sí: a) flebitis aguda con la consecuencia
de dolor y fiebre, b) aumento de la presión sinusoidal que da lugar
a congestión e hipertensión portal y, c) necrosis isquémica
por alteración de la perfusión. La utilidad de distinguir entre
la forma aguda, subaguda y crónica, tradicionalmente usada, en función
de la gravedad y la velocidad de instauración está siendo cuestionada
en la actualidad (2).
La etiología de este síndrome se resume en la
tabla 1. En los últimos años se han publicado diversos estudios
en los que se enfatiza la implicación de diferentes trastornos trombofílicos
subyacentes, siendo los más frecuentes los síndromes mieloproliferativos
primarios, Factor V Leiden y la mutación del gen del factor II.
El diagnóstico se basa en la comprobación de
la obstrucción al drenaje venoso y en la evaluación de las consecuencias
del mismo. Por otra parte, es esencial la determinación de la enfermedad
subyacente por las connotaciones terapéuticas que de ello se derivan.
La primera exploración diagnóstica es la ecografía con
Doppler color y Doppler pulsado. Los hallazgos que sugieren la presencia de
una obstrucción al drenaje de las venas suprahepáticas son:
a) una vena hepática de gran calibre sin señal de flujo o con
un flujo invertido o turbulento, b) la presencia de colaterales intrahepáticas
o subcapsulares que conectan las venas suprahepáticas, venas diafragmáticas
o intercostales, c) una imagen de telaraña en la localización
teórica de la vena suprahepática en la vecindad de su desembocadura
en la vena cava, d) un cordón hiperecoico en la localización
teórica de la vena suprahepática, o e) una morfología
de onda venosa plana o ausente sin la ondulación habitual. Si la realización
de una ecografía con Doppler no aporta información satisfactoria
se recomienda completar el estudio con la realización de una resonancia
magnética para visualizar las venas suprahepáticas obstruidas,
la vena cava inferior, la circulación colateral intrahepática
o subcapsular e incluso el patrón en telaraña. La realización
de una biopsia hepática puede aportar información indirecta
de obstrucción al drenaje venoso cuando no se alcanza un diagnóstico
por otros procedimientos. La venografía directa es el método
básico para evaluar las venas suprahepáticas pudiendo observar
un patrón en telaraña, una oclusión incompleta o una
estenosis de las venas suprahepáticas con abundante circulación
colateral (figura 1). Si bien la venografia ya no se considera imprescindible
para el diagnóstico, permite delimitar precisamente la obstrucción
al drenaje venoso previo a la realización de un tratamiento intervencionista
(2).
Una vez se ha diagnosticado el síndrome de Budd-Chiari
se requiere una cuidadosa evaluación de la existencia de trastornos
hematológicos subyacentes. El diagnóstico de las alteraciones
hematológicas asociadas al síndrome de Budd-Chiari permite mejorar
la monitorización del paciente y la detección precoz de otras
complicaciones asociadas y orientar el consejo a familiares en el caso de
trombofilias hereditarias. Específicamente deben evaluarse la existencia
de hemoglobinuria paroxística nocturna, policitemia vera, la detección
de anticoagulante lúpico y trastornos como la presencia de Factor V
Leiden (Tabla 2).
Subir
TRATAMIENTO
A pesar de los recientes avances tecnológicos en la
obtención de imágenes que han facilitado el diagnóstico
del síndrome de Budd-Chiari, las dificultades terapéuticas persisten
en gran medida. Este hecho adquiere especial relevancia cuando existe una
enfermedad hematológica de base (3,4). El tratamiento debe estructurarse
en una triple vertiente (3,5) (tabla 3): 1.- Descompresión del territorio
obstruido; 2.- Tratamiento de la enfermedad subyacente; 3.- Tratamiento de
las manifestaciones de hepatopatía crónica. El algoritmo terapéutico
se muestra en la figura 2.
1.- Descompresión del territorio obstruido
El objetivo de estas técnicas es controlar el síndrome
de hipertensión portal y disminuir la progresión de las lesiones
hepáticas. La descompresión puede realizarse mediante repermeabilización
de las venas ocluidas con tratamiento trombolítico, asociado o no a
angioplastia, o mediante la realización de derivaciones portosistémicas.
Ocasionalmente el grado de necrosis hepática y el deterioro funcional
asociado obliga a la evaluación de trasplante hepático.
1. Tratamiento fibrinolítico:
La utilización precoz (2-3 días desde el inicio
del cuadro) de tratamiento fibrinolítico (uroquinasa a dosis de 50000-150000
UI/h) en la vena o venas trombosadas, junto con angioplastia, permite restablecer
el flujo hasta en un 80 % de casos seleccionados; pese a que la eficacia de
la fibrinolisis disminuye con el tiempo, ésta se puede ensayar hasta
la segunda o tercera semana (3,6) Sin embargo la experiencia limitada en la
administración de trombolíticos para esta entidad no permite
valorar adecuadamente su eficacia y seguridad.
2. Técnicas de repermeabilización :
En el momento actual el restablecimiento de la permeabilidad
de los vasos ocluidos se realiza básicamente mediante procedimientos
de radiología intervencionista. La angioplastia mediante globos hinchables
y la colocación simultánea de prótesis metálicas
permite restablecer el drenaje venoso hepático cuando se realizan de
manera precoz (figura 3), manteniendo su permeabilidad en un 80-90% de los
casos a largo plazo (2). Por otra parte, es posible la angioplastia y colocación
de prótesis en la vena cava inferior comprimida por la hipertrofia
del lóbulo caudado (3,6). Ninguna de estas técnicas está
indicada en caso de obstrucción difusa de las venas suprahepáticas
o en presencia de enfermedad veno-oclusiva.
3. Técnicas de descompresión:
La realización de una derivación portosistémica
convierte la vena porta en un sistema de drenaje venoso hepático, disminuyendo
la congestión hepática y la necrosis hepatocelular. Existen
diversas técnicas descompresivas, que incluyen varios procedimientos
quirúrgicos (7,8) de derivación portosistémica y más
recientemente la derivación portosistémica percutánea
intrahepática (DPPI). La elección de la técnica quirúrgica
depende de la permeabilidad de la vena cava inferior, frecuentemente comprometida
por la hipertrofia del lóbulo caudado observada en estos pacientes.
Por lo tanto es esencial la realización de un estudio angiográfico
y hemodinámico antes de la adopción de la técnica quirúrgica.
a) Derivaciones quirúrgicas:
La creación de una derivación entre el sistema
venoso portal y la vena cava ha sido el tratamiento que se ha empleado tradicionalmente
para limitar las consecuencias de la obstrucción al flujo sanguíneo
del síndrome de Budd-Chiari. Las técnicas empleadas con mayor
frecuencia y con mejor resultado son la derivación portocava o mesentéricocava
si no existe obstrucción de la vena cava inferior.
En la mayor parte de las series quirúrgicas clásicas
la supervivencia se sitúa en torno al 80 % a los 3-5 años; sin
embargo, el impacto de la cirugía sobre la supervivencia es controvertido.
Así, en dos recientes estudios no se apreció una mayor supervivencia
en los pacientes con una derivación quirúrgica frente a los
que se trataron de forma conservadora (9, 10); sin embargo otro estudio ha
sugerido un beneficio de la cirugía frente al tratamiento médico
(11). Es posible que el efecto beneficioso de la descompresión quirúrgica
pueda verse enmascarado por la alta mortalidad quirúrgica intrahospitalaria
y la disfunción tardía de la derivación (2).
b) Derivación portosistémica percutánea
intrahepática
Esta técnica permite el establecimiento de una derivación
portosistémica sin necesidad de intervención quirúrgica
(12). La DPPI consiste en la realización, por medio de un abordaje
percutáneo, de una comunicación entre una rama intrahepática
de la vena porta y una vena hepática que requiere para su mantenimiento
de la inserción de una prótesis metálica intrahepática
que sustente el trayecto creado. El comportamiento de la DPPI es el de una
derivación portoatrial, por lo que es posible su realización
incluso en presencia de obstrucción de la vena cava inferior. Técnicamente
la colocación del DPPI en pacientes con obstrucción del drenaje
venoso es compleja, sobre todo si existe obstrucción completa de las
venas hepáticas. Por tanto la experiencia en la colocación de
la DPPI es crítica para un correcto tratamiento (13).
En un reciente estudio la DPPI se asoció a un incremento
de la supervivencia en pacientes con Budd-Chiari de presentación aguda
(14). La colocación de una DPPI en este contexto debe ser planteada
como la primera medida terapéutica, manteniendo presente la posible
necesidad de un trasplante hepático. Sin embargo la DPPI permite estabilizar
la función hepática de manera que se puede obviar el trasplante
o facilitarlo al mantener una mejor situación clínica. Además
la colocación de la DPPI no dificulta la realización de un trasplante
posterior si es necesario (2, 14).
En la actualidad se considera como la primera opción
la utilización de la DPPI en pacientes con sintomatología secundaria
a la obstrucción crónica al drenaje venoso que no han respondido
a tratamiento médico (2, 13) Existen datos que sugieren que aquellos
pacientes sometidos a DPPI por síndrome de Budd-Chiari no controlado
con tratamiento médico, tienen una supervivencia a 5 años similar
a pacientes con una presentación menos grave con respuesta a tratamiento
médico (14). Si bien la presencia de disfunción de la DPPI es
frecuente, un adecuado programa de seguimiento permite mantener la permeabilidad
de la derivación a largo plazo. Es posible que las nuevas prótesis
recubiertas disminuyan la trascendencia de ese problema (15).
4. Trasplante hepático:
El trasplante hepático debe reservarse para dos situaciones (7, 8,
16). En primer lugar en pacientes con insuficiencia hepática grave
no controlada con DPPI, en los cuales se ha sugerido tradicionalmente que
el grado de necrosis hepática evaluado mediante biopsia hepática
es importante en el establecimiento del pronóstico. La obtención
de tejido hepático en estos pacientes es difícil por la presencia
de alteraciones marcadas de la coagulación, por lo que el procedimiento
de elección es la biopsia transyugular, que, por otra parte, permite
la caracterización hemodinámica de la enfermedad y la medición
de presiones en la vena cava inferior.
El trasplante hepático debe asimismo considerarse ante
la presencia de formas crónicas con desarrollo de fibrosis hepática
y cirrosis o ante la constatación de una mala respuesta al tratamiento
convencional. Es importante destacar que el tratamiento derivativo y el trasplante
hepático no son alternativas contrapuestas; así, el trasplante
hepático puede ofrecer una alternativa a los pacientes en los cuales
el procedimiento de derivación inicial fracasa
Se ha descrito una supervivencia de 75% a los 10 años
tras el trasplante hepático, que parece sensiblemente superior a la
supervivencia comunicada recientemente para el síndrome de Budd-Chiari
grave con tratamiento convencional (2). Es importante destacar sin embargo,
que no existen estudios controlados que valoren adecuadamente esta cuestión
ni la posibilidad de transformación maligna del proceso mieloproliferativo
subyacente en relación con la inmunosupresión.
2.- Tratamiento de la enfermedad subyacente
Dada la elevada prevalencia de enfermedad trombofílica
subyacente, actualmente se debe recomendar tratamiento anticoagulante independientemente
de la causa de la enfermedad (2). Así mismo, el tratamiento agresivo
de cualquier enfermedad subyacente identificada es esencial para evitar la
aparición de enfermedad recurrente, así como de manifestaciones
trombóticas a otros niveles. Por otra parte, en aquellos casos en los
que se requiera trasplante hepático y exista una enfermedad hematológica
de base, es necesaria la instauración de tratamiento anticoagulante
después de la cirugía y el mantenimiento del tratamiento específico
con el fin de evitar la recidiva del cuadro trombótico en el injerto.
El tipo y la duración óptima del tratamiento anticoagulante
no han sido establecidos.
3.- Tratamiento de las manifestaciones crónicas
El tratamiento recomendado para el síndrome de hipertensión
portal y sus manifestaciones para los pacientes cirróticos se aplica
también a los pacientes con síndrome de Budd-Chiari. La eficacia
del tratamiento médico incluyendo el tratamiento de la ascitis y el
de la enfermedad de base ha sido reciente evaluada (5), sugiriendo un papel
relevante en pacientes respondedores a diuréticos y sin hemorragia
por varices.
Subir
BIBLIOGRAFÍA:
1. DeLeve LD, Shulman HM, McDonald GB. Toxic injury to hepatic
sinusoids: sinusoidal obstruction syndrome (veno-occlusive disease). Semin
Liver Dis 2002; 22: 27-42.
2. Valla DC. The diagnosis and management of the Budd-Chiari syndrome: consensus
and controversies. Hepatology 2003; 38: 793-803.
3. Ganguli S, Ramzan N, McKusick M, Andrews JC, Phyliky R, Kamath P. Budd-Chiari
syndrome in patients with hematological disease: A therapeutic challenge.
Hepatology 1998; 27: 1157-1161
4. Dilawari JB, Bambery P, Chawla Y, Kaur U, Bhusnurmath SR, Malhotra HS,
Sood GK et al . Hepatic outflow obstruction (Budd-Chiari syndrome). Experience
with 177 patients and review of the literature. Medicine 1994; 73: 21-36
5. Min AD, Atillasoy EO, Schwartz ME. Reassesing the role of medical therapy
in the management of hepatic vein thrombosis. Liver transplantation Surg 1997;
3: 423-429
6. Raju GS, Felver M, Olin JW, Satti SD. Thrombolysis for acute Budd-Chiari
syndrome: case report and literature review. Am J Gastroenterol 1996; 91:
1262-1263
7. Bismuth H, Sherlock DJ. Portasystemic shunting versus liver transplantation
for the Budd-Chiari syndrome. Ann Surg 1991; 214: 581-589
8. Ringe B, Lang H, Oldhafer O, Gebel E, Flemming P, Georgh A, Borst H et
al. Which is the best surgery for Budd-Chiari Syndrome: venous decompression
or liver transplantation. A single center experience with 50 patients. Hepatology
1995; 21: 1337-1344
9. Zeitoun G, Escolano S, Hadengue A, Azar N, El Younsi M, Mallet A, Boudet
MJ. Outcome of Budd-Chiari syndrome: A multivariate analysis of factors relatad
to survival including surgical portosystemic shunting. Hepatology 1999; 30:
84-89
10. Langler P, Escolano S, Hadengue A, Azar N, El Younsi M, Maller A, Boudet
MJ et al. Validation of prognostic factors and reevaluation of the influence
of portosystemic shunting in Budd-Chiari syndrome. Hepatology 1998; 28: 450
A.
11. Tang TJ, Batts KP, de Groen PC, van Hoek B, Haagsma EB, Hop WC, Janssen
HL. The prognostic value of histology in the asessment of patients with Budd-Chiari
syndrome. J Hepatol 2001; 35: 338-343.
12. Ganger DR, Klapman JB, McDonald V, Matalon TA, Kaur S, Rosenblate H, Kane
R, Saker M, Jensen DM Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)
for Budd-Chiari syndrome or portal vein thrombosis: review of indications
and problems. Am J Gastroenterol 1999;94: 603-608.
13. Núñez O, De la Cruz G, Molina J, Borrego GM, Marin I, Ponferrada
A et al. Procedimientos radiológicos intervencionistas, angioplastia
y DPPI en el tratamiento del síndrome de Budd-Chiari. Gastroenterol
Hepatol 2003; 26: 461-4.
14. Perelló A, García-Pagán JC, Gilabert R, Suárez
Y, Moitinho E, Cervantes F et al. TIPS is a useful long-term derivative therapy
for patients with Budd-Chiari syndrome uncontrolled by medical therapy. Hepatology
2002; 35: 132-139.
15. Angermayr B, Cejna M, Koenig F, Karnel F, Hackl F, Gangl A, Peck-Radosavljevic
M. Survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic
shunt: ePTFE-covered stentgrafts versus bare stents. Hepatology 2003; 38:
1043-1050.
16. Halff G, Todo S, Tzakis A, Gordon R, Starzl T. Liver transplantation for
the Budd-Chiari syndrome. Ann Surg 1990; 211: 43-49.
Tabla 1: Etiología del síndrome de Budd-Chiari
- Trastornos mieloproliferativos primarios
- Mutación Factor V Leiden
- Mutación del gen del factor II
- Síndrome antifosfolípido
- Diátesis trombóticas
- Deficiencia de Proteina C
- Deficiencia de Proteina S
- Deficiencia de antitrombina III
- Enfermedad de Behçet
- Hemoglobinuria paroxística nocturna
- Embarazo, anticonceptivos orales
- Obstrucción mecánica de las venas hepática o de la
vena cava
- Compresión de las venas hepática o de la vena cava
- Anomalías congénitas
- Otros: trauma abdominal, colitis ulcerosa, enfermedad celiaca, sarcoidosis.
Tabla 2: Estrategia para el diagnóstico
etiológico
·Factores locales o tumores:
Pruebas de imagen abdominal
·Enfermedad sistémica:
Anamnesis y exploración física
·Trastornos mieloproliferativos y hemoglobinuria paroxística
nocturna:
Hemograma y frotis de sangre periférica
Biopsia de médula osea
Valoración de masa eritrocitaria total y niveles séricos de
eritropoyetina (tras corrección de ferropenia) o si es posible ensayo
de colonias endógenas eritrocitarias, citometria de flujo de células
deficitarias de CD55 y CD59.
·Síndrome antifosfolípido:
Anticoagulante lúpico
Anticuerpos anticardiolipina
Factores antinucleares.
·Trastornos hereditarios de la coagulación:
Mutación del factor V Leiden
Mutación del gen del factor II
Niveles plasmáticos de proteina C, proteina S y antitrombina (en
pacientes sin disminución en los niveles de factores de coagulación
)
·Homocisteinemia:
Niveles de ácido fólico y vitamina B12 séricos.
Tabla 3: Tratamiento del síndrome
de Budd-Chiari
Tratamiento |
Indicaciones |
Comentarios |
Diuréticos,
restricción de Na, paracentesis |
Tratamiento
de base |
Tratamiento
de soporte |
Tratamiento
trombolítico |
Trombosis
reciente |
Uroquinasa,
estreptoquinasa. Mayor eficacia utilizado precozmente (2-3 días) |
Angioplastia |
Membranas
de vena cava inferior Estenosis de vena cava. Estenosis aislada de venas
suprahepáticas |
Alta
eficacia inicialRetrombosis frecuente |
Colocación
de prótesis |
Estenosis de vena cava y suprahepáticas
|
Más
eficaz que angioplastiaPuede complicar el trasplante |
DPPI |
Cuadros
agudos y crónicos con deterioro progresivo de la función
hepática“Puente” hacia el trasplante |
Excelente
resultado inicial Es necesaria una estrecha vigilancia para prevención
de trombosis. Puede complicar el trasplante en casos de malposición |
Derivación
portocava latero-lateral |
B-Ch
con vena cava permeable y gradiente intracava menor de 20 mmHg y gradiente
GPVH-cava > 10 mmHg |
Difícil
en casos de gran hipertrofia del caudado.Puede dificultar el trasplante
hepático |
Derivación
mesocava |
Similar
a portocava |
Menor
eficacia descompresivaMayor facilidad técnica en caso de hipertrofia
del caudado |
Derivación
mesoatrial |
Elevado
gradiente intracava o estenosis o trombosis de cava |
Permeabilidad
comprometida a largo plazo |
Trasplante hepático
|
B-Ch
con fracaso hepático fulminante y no resolución con DPPIB-Ch
con cirrosis evolucionada
Fracaso del tratamiento descompresivo |
Curativo
en caso de deficiencias de proteinas C, S y antitrombina III |
B-Ch: Budd-Chiari
GPVH: Gradiente de presión venosa hepática
Figura 1
Obstrucción de la vena suprahepática derecha con patrón
en tela de araña.
Figura 2
Algoritmo terapéutico del síndrome de Budd-Chiari.
Figura 3
Budd-Chiari por estenosis de vena suprahepática.
3-1 Estenosis crítica hemodinámicamente significativa
de la vena suprahepática derecha.
3-2 Imagen de la realización de la angioplastia. Se puede apreciar
la muesca que la estenosis produce en el balón de dilatación.
3-3 Resolución de la estenosis. El calibre de la vena es uniforme y
la imagen de relleno sinusoidal es menos acusada.
Subir
