Panel de Expertos Junio 2001
INDICACIONES DEL TRANSPLANTE HEPÁTICO
EN LAS ENFERMEDADES COLESTÁSICAS
Manuel de la Mata
Unidad Clínica de Aparato Digestivo
Unidad de Trasplante Hepático
Hospital Reina Sofía (Córdoba)
INTRODUCCIÓN
Entre un 5 y un 10 % de los trasplantes hepáticos (TH)
en el adulto se realizan por enfermedades responsables de un síndrome
de colestasis crónica (1). Las más representativas son la cirrosis
biliar primaria (CBP) y la colangitis esclerosante primaria (CEP). Además
de los criterios generales de trasplante y debido a su naturaleza colestásica,
en estos procesos deben tenerse en cuenta otras circunstancias específicas
en la selección de candidatos que justifican su inclusión en
lista de espera (2). Los resultados del TH en estos enfermos son excelentes,
con una supervivencia que supera el 75 % a los 5 años (3-5).
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Cirrosis biliar primaria
La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad inflamatoria crónica
de los conductillos biliares intrahepáticos. Tras un largo periodo
asintomático provoca en los pacientes síntomas que pueden llegar
a ser invalidantes, como astenia intensa, prurito de difícil control
o dolores óseos importantes. Al progresar la enfermedad, terminan apareciendo
complicaciones por hipertensión portal y por insuficiencia hepática.
Ambas circunstancias pueden condicionar la necesidad de un trasplante, como
se refleja en la Tabla I (6).
La bilirrubina sérica es un factor pronóstico
de gran valor (7,8). Se ha descrito que la supervivencia media de las pacientes
con bilirrubina superior a 6 mg/dl se reduce drásticamente; de ahí
que en muchos centros se elija este punto de corte para proponer al enfermo
la opción de TH.
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Cirrosis biliar primaria
Tabla I. Indicaciones de trasplante hepático en la CBP
· Bilirrubina sérica > 6-10 mg/dl
· Disfunción hepática en grado B/C de Child
· Hemorragia por varices esofágicas
· Prurito intratable
· Astenia invalidante
· Enfermedad ósea grave
Diferentes modelos pronósticos han tratado de definir
con precisión la historia natural de la CBP y han facilitado la selección
de candidatos al TH. El más difundido de estos modelos es el propuesto
desde la Clínica Mayo (9) (Tabla II), validado con posterioridad en
otra serie de enfermos (10) y aplicado para establecer la eficacia del TH
en esta enfermedad (3,11). Otros autores han publicado análisis similares
en diferentes áreas geográficas (12), pero en todos ellos ha
destacado la bilirrubina como un factor de gran valor predictivo. Junto a
ella, la edad, la concentración de albúmina, la actividad de
la protrombina y el estadio histológico entre otros, se combinan en
fórmulas matemáticas de complejidad variable. Estas fórmulas
proporcionan puntuaciones, que en el modelo de la Clínica Mayo, permiten
aconsejar la realización del TH cuando se supera el valor de 7,8. Por
encima de este punto de corte disminuye la probabilidad de sobrevivir al trasplante
y aumenta el consumo de recursos (13,14).
Estos modelos pronósticos no tienen en cuenta las indicaciones
del TH que limitan la calidad de vida, como el prurito y la astenia que, aisladamente,
pueden justificar la indicación de trasplante (15). La osteodistrofia
hepática tiene asimismo un notable impacto en la calidad de vida. Los
dolores y fracturas óseas son muy frecuentes y contribuyen, en gran
medida, a establecer el momento de inclusión en lista de espera (16,17).
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Cirrosis biliar primaria
Tabla II. Variables pronósticas de la CBP (modelo Mayo)
· Edad
· Bilirrubina total
· Albúmina
· Tiempo de protrombina
· Edemas periféricos
El tratamiento médico de la CBP con ácido ursodesoxicólico
(AUDC) no evita su progresión, pero retrasa la aparición de
complicaciones y aumenta la supervivencia (18-20). Se ha comunicado que el
tratamiento con AUDC no modifica el valor pronóstico del modelo pronóstico
de la Clínica Mayo (21,22).
En un análisis reciente se ha publicado que el TH aumenta
la expectativa de vida de estos pacientes cuando su supervivencia estimada
con tratamiento médico es inferior al 85 % (23). Esta cifra refleja
bien los excelentes resultados de este procedimiento, con el que se obtienen
supervivencias por encima del 90 % a los dos años (24). Además,
se ha demostrado que el TH confiere a los enfermos con colestasis crónica
una mejora sustancial en la calidad de vida en todos sus aspectos (25).
Un 10 % de los adultos con colestasis crónica son retrasplantados,
con un riesgo de mortalidad casi cuatro veces superior al del primer injerto.
Este riesgo puede duplicarse si el nuevo implante se lleva a cabo tardíamente,
más allá de los primeros 30 días postrasplante. El retrasplante
en la CBP, como en otras indicaciones, aumenta el consumo de recursos hospitalarios
(26).
La CBP puede recidivar después del TH, pero no se conoce
bien la frecuencia con que esto ocurre (2-80 %). Esta complicación
fue descrita por primera vez en 1982 (27), y ha sido muy cuestionada en diferentes
estudios debido a que los hallazgos histológicos son parecidos a los
detectados en otras lesiones del injerto (hepatitis crónica, colangitis
o rechazo ductopénico) (28-30). Sólo la destrucción granulomatosa
de los conductillos biliares es considerada patognomónica (31). Actualmente
se acepta que la recidiva de la CBP puede ocurrir con una frecuencia no elevada
y con escaso impacto clínico en la evolución del enfermo, al
menos en periodos de seguimiento próximos a 5 años (31-33).
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Colangitis esclerosante primaria
La colangitis esclerosante primaria (CEP) es también
responsable de la cirrosis de tipo biliar. Debido a las lesiones de estenosis
y dilatación de la vía biliar intra y extrahepática,
son frecuentes los episodios de colangitis y pueden aparecer, también,
complicaciones por hipertensión portal (34,35). En el 75 % de los casos
se asocia enfermedad inflamatoria crónica intestinal (EICI), mayoritariamente
colitis ulcerosa, que no limita la indicación de trasplante (36). La
colitis ulcerosa puede aparecer antes o después del trasplante, y su
tratamiento médico o quirúrgico no influye en la progresión
de la CEP (37,38). En un 5-25 % de los casos puede desarrollarse un colangiocarcinoma,
de diagnóstico muy difícil (39), a menudo sólo demostrable
en la pieza de hepatectomía (40). La trascendencia de este diagnóstico
es tal que se han proyectado muchos estudios con la intención de encontrar
un método de diagnóstico temprano. Entre ellos se ha propuesto
la determinación de los marcadores tumorales CA 19.9 y CEA, y la tomografía
por emisión de positrones (TEP), con resultados esperanzadores, pero
no definitivos (41-43).
También para la CEP se han desarrollado modelos predicitivos
de supervivencia, que han resultado de utilidad en el conocimiento de la historia
natural de esta enfermedad y en la elección del momento de trasplante
(44,45) (Tabla III). La bilirrubina tiene en ellos un lugar destacado, pero
en ocasiones su valor predictivo disminuye por elevaciones bruscas, secundarias
a obstrucción biliar y colangitis, que se subsanan con tratamiento
endoscópico. Recientemente se ha propuesto que la puntuación
de Child-Pugh y la edad son los factores con mayor capacidad predictiva de
mortalidad en estos enfermos (46).
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Colangitis esclerosante
primaria
Tabla III. Variables pronósticas en la CEP (modelo Mayo)
· Edad
· Bilirrubina total
· Esplenomegalia
· Estadio histológico
Las indicaciones de TH en la CEP son superponibles a las ya
referidas para la CBP (Tabla IV). Estos enfermos deben ser evaluados siguiendo
los criterios generales de TH y los propios de las enfermedades colestásicas
que ya han sido referidos (2). La eficacia y seguridad del TH en la CEP ha
quedado bien establecida. La supervivencia postrasplante es muy elevada, por
encima del 80 % a los 5 años y la calidad de vida conferida a los receptores
excelente (4,24,25, 47-49). Recientemente se han publicado resultados de supervivencia
del 70 % a los 10 años después del trasplante (50).
Estos enfermos pueden precisar el trasplante en periodos más tempranos
a los aconsejados por los índices matemáticos cuando sangran
por varices reiteradamente o tienen colangitis de repetición, si el
tratamiento endoscópico no consigue resolver las estenosis.
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Colangitis esclerosante
primaria
Tabla IV. Indicaciones de trasplante hepático en la CEP
· Bilirrubina sérica > 6-10 mg/dl
· Disfunción hepática en grado B/C de Child
· Hemorragia por varices esofágicas
· Colangitis de repetición
· Sospecha de colangiocarcinoma
· Prurito intratable
· Astenia invalidante
· Enfermedad ósea grave
La morbimortalidad postrasplante de los pacientes con CEP está
condicionada por factores generales, como el estadio avanzado de la enfermedad
o la disfunción renal. Pero además, deben tenerse en cuenta
circunstancias específicas, como la existencia previa de EICI, los
antecedentes de cirugía biliar y el desarrollo de colangiocarcinoma
(24,51,52).
La influencia de la EICI en la evolución postrasplante
no está bien establecida. Algunos estudios le conceden carácter
de mal pronóstico (51,52), mientras otros concluyen que su presencia
pretrasplante no es determinante (50) y que su sintomatología puede
controlarse con facilidad con el tratamiento habitual (53). De cualquier modo,
los pacientes con EICI deben ser investigados mediante colonoscopia tras el
TH, debido al riesgo de desarrollar cáncer de colon (54,55).
Discrepancias similares se han descrito en relación
con los antecedentes de cirugía biliar (4,49,56). Al margen de la controversia,
parece aconsejable evitar en lo posible la cirugía sobre el hilio hepático
y recurrir, siempre que sea necesario, al tratamiento endoscópico.
El colangiocarcinoma, detectado antes o incidentalmente, reduce
drásticamente la supervivencia de estos enfermos. Se ha comunicado
que el empeoramiento en la puntuación del modelo Mayo (57) o, simplemente,
el aumento de la bilirrubina (58) incrementan el riesgo de aparición
de este tumor. De ahí, que se haya sugerido como conveniente adelantar
el momento de trasplante, en receptores con CEP, con la intención de
disminuir este riesgo.
Los pacientes con CEP parecen tener un riesgo más elevado
de rechazo agudo y crónico (4,49,50,59). Este último condiciona
una mayor necesidad de retrasplante y en algunas series afecta a la supervivencia
del enfermo (50). Otra complicación postrasplante más frecuente
en ellos es la aparición de estenosis biliares no anastomóticas
(50). El mecanismo de producción de estas lesiones es variado e incluye
infecciones, tiempo de isquemia prolongado, oclusión de la arteria
hepática e incompatibilidad ABO (60).
La CEP puede recidivar después del trasplante, pero
el diagnóstico de esta complicación es difícil, por el
parecido de los cambios histológicos o radiológicos con el rechazo
crónico, las colangitis o las estenosis biliares isquémicas.
Su frecuencia varía, según las series, entre el 5 y el 20 %,
dependiendo de lo estrictos que sean los criterios de diagnóstico,
y de que éste se base más en la biopsia hepática o en
los hallazgos colangiográficos (4, 33,49,50,61). Con todas las reservas
mencionadas, estos enfermos tienen una prevalencia superior de fibrosis periductal
y lesiones fibroobliterativas de los conductillos biliares; alteraciones histológicas
muy características de la CEP (61). Al contrario que lo descrito para
el rechazo crónico, la recidiva de la CEP no parece influir negativamente
en la supervivencia postrasplante (62,63).
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