Cirrosis hepática de causa poco frecuente en un paciente
de mediana edad.
Descripción
Varón de 47 años diagnosticado de hemocromatosis
en mayo del 2000 a raíz de su primera descompensación ascítica,
por criterios histológicos. El dictamen de la biopsia hepática
informaba como cirrosis hepática macronodular con abundantes depósitos
de hemosiderina. No se cuantificó la concentración hística
del hierro. El estudio genético para la hemocromatosis fue negativo.
El paciente fue tratado con sangrías periódicas, profilaxis
primaria de la hemorragia digestiva por varices esofágicas con propranolol
(tenía varices esofágicas tipo B en la gastroscopia) y diuréticos
a dosis bajas. Entre otros antecedentes destacaban un hipogonadismo atribuido
a la hemocromatosis y una diabetes mellitus no insulinodependiente. Tras
presentar un primer episodio de encefalopatía hepática el
paciente fue trasladado a otro centro para la valoración de un posible
trasplante hepático.
Diagnóstico
A la exploración física el paciente presentaba
como únicas alteraciones una ictericia cutáneo-mucosa y edemas
en las extremidades inferiores. En la analítica destacaban: hematocrito:
30 %; plaquetas: 59 x 109/L; Tasa de protrombina: 63 %; aspartato aminotransferasa:
59 U/L; alanino aminotransferasa: 25 U/L; gamma-glutamil transferasa: 57
U/L; fosfatasa alcalina: 527 U/L; bilirrubina total/directa: 13,7/9,2 mg/dL;
albúmina: 25 g/L, ferritina: 286 ng/mL, y sideremia: 92 ng/dL. Teniendo
en cuenta que el diagnóstico de hemocromatosis se había realizado
sin criterios específicos y a causa de la inhabitual respuesta analítica
a las flebotomías, se decidió la re-evaluación diagnóstica
del paciente. Las serologías víricas y los parámetros
de autoinmunidad fueron negativos. En el proteinograma destacaba un nivel
bajo de la alfa-1 globulinas (1 %) por lo que se solicitaron niveles de
alfa-1 antitripsina que fueron muy bajos (0,20 g/L: intervalo de normalidad:
0,95-1,87). La ecografía abdominal demostró un hígado
de hepatopatía crónica, sin lesiones focales evidentes y signos
de hipertensión portal. La biopsia hepática mostró
cambios histológicos sugestivos de cirrosis hepática, un discreto
acúmulo de hierro hepatocitario, así como abundantes glóbulos
hialinos paspositivo-diastasa resistentes en el citoplasma de los hepatocitos,
correspondientes inmunohistoquímicamente a glóbulos de alfa-1-antitripsina
(corresponde a la imagen del mes). La determinación fenotípica
del déficit de alfa-1 antitripsina demostró un fenotipo ZZ.
Una tomografía axial computarizada torácica descartó
patología pulmonar subyacente. El estudio del hipogonadismo del paciente
demostró que éste era secundario a la cirrosis hepática.
Discusión
El déficit de alfa-1-antitripsina
(principal inhibidor de las proteasas) es la enfermedad metabólica
con afectación hepática más frecuente. Se transmite
con una herencia autosómica recesiva con expresión codominante.
Su prevalencia en el norte de Europa y los EE.UU es alta: 1/1500-2000 individuos,
siendo menos frecuente en el área mediterránea. El alelo M
es el más habitual, y los alelos anormales más frecuentes
son Z y S. La expresión clínica de la enfermedad depende del
fenotipo del paciente. La forma patológica más frecuente,
que se asocia a enfermedad hepática y pulmonar, es la variante PiZZ.
Dicho fenotipo conlleva una baja concentración de alfa-1 antitripsina,
lo que supone un 15 % de su actividad normal. Clínicamente el espectro
de la afectación hepática es muy variado, oscilando desde
casos de fallo hepático, que obligan al trasplante hepático
en la infancia, hasta individuos adultos sin evidencia de enfermedad hepática.
La incidencia de cirrosis a los 50 años oscila entre el 15-35 % según
las series. La afectación pulmonar (enfisema) es variable. El diagnóstico
de esta entidad debe considerarse en todo paciente con una cirrosis hepática
sin antecedentes de consumo abusivo de alcohol y con negatividad de las
serologías virales, y particularmente cuando hay una historia de
enfermedad hepática en la infancia o de una patología pulmonar
asociada. Dicho diagnóstico se basa en los hallazgos histológicos
(glóbulos paspositivo-diastasa resistentes en el citoplasma de los
hepatocitos; inmunohistoquímicamente glóbulos de alfa-1 antitripsina),
en la cuantificación de los niveles de alfa-1 antitripsina y en la
determinación del fenotipo del paciente. El tratamiento de los enfermos
con afectación hepática es sintomático, incluyendo
el trasplante hepático en fases avanzadas de la enfermedad. La administración
de alfa-1 antitripsina está contraindicada en los pacientes con afectación
hepática, ya que incrementa el daño hepatocitario.
