Granulomas hepáticos y síndrome febril de
larga evolución.
Descripción
Mujer de 29 años, sin antecedentes personales
de interés que ingresa para el estudio de unas lesiones hepáticas
observadas en la ecografía y síndrome febril de 6 meses de
evolución.
Diagnóstico
En 1999, a raíz de una discreta colestasis analítica
la paciente se realizó una ecografía abdominal que mostró
varias lesiones focales hepáticas hipoecoicas en los segmentos posteriores
del lóbulo hepático derecho y una TAC abdominal que mostró
múltiples lesiones hepáticas hipodensas en el estudio arterial,
distribuidas en ambos lóbulos hepáticos (Figura 1). La biopsia
hepática, transparietal y por laparoscopia no aportaron resultados
concluyentes (neoplasia epitelial o mesenquimal, hiperplasia nodular focal
o adenoma hepático, posible hemangioendotelioma epitelioide hepático,
necrosis con granulomas con células gigantes). Ante la aparición
del síndrome febril 6 meses antes del ingreso actual se realizaron:
radiografía de tórax, hemocultivos, cultivos para micobacterias
y serologías (virus hepatotropos, VIH, Echinococcus, Fasciola hepática,
Schistosoma, CMV, Entamoeba, Rikettsia, Toxoplasma, VHS, VEB, Brucella,
Coxiella burnetti y VDRL) que fueron negativos. Un fondo de ojo y un tránsito
intestinal no demostraron hallazgos patológicos. Se realizó
un Mantoux que fue positivo. Dos meses antes del ingreso actual se realizó
una segmentectomía en el lóbulo hepático izquierdo.
El examen anatomopatológico mostró múltiples lesiones
granulomatosas necrosantes, de morfología serpiginosa, algunas de
las cuales tenían una abscesificación central, sugestivas
de corresponder a un proceso infeccioso probablemente parasitario. El cultivo
y la PCR para TBC sobre la pieza quirúrgica fueron negativos. La
serología para Toxocara fue positiva débil, por lo que se
inició un tratamiento con albendazol sin respuesta clínica.
La paciente reingresó por persistencia del síndrome
febril, sudoración y pérdida de peso de 5 Kg en el último
mes. A la exploración destacaba una hepatomegalia de 2 cm sin otras
alteraciones. La analítica mostraba: hematocrito: 28%; leucocitos:
12.130 x109/L; plaquetas: 415 x109/L; GOT/GPT: 97/153 UI/L; GGT/FA: 190/922
UI/L, bilirrubina total: 0,2 mg/dl, tasa de protrombina: 76 %.
Tratamiento
Con el diagnóstico de síndrome febril de larga
evolución y granulomas hepáticos múltiples, se decidió
iniciar tratamiento tuberculostático con isoniacida, rifampicina
y etambutol, añadiendo claritromicina para cubrir una posible infección
por micobacterias atípicas. Dos semanas después la paciente
se encontraba afebril. La analítica realizada 2 meses después
del inició del tratamiento fue estrictamente normal. Una TAC abdominal,
realizada a los 9 meses, no objetivó lesiones ocupantes de espacio
(figura 2).
Discusión
Los granulomas hepáticos se producen generalmente
por enfermedades infecciosas, fundamentalmente micobacterias, hongos, esquistosomiasis,
toxocariasis y toxoplasmosis, siendo la tuberculosis la más prevalente.
Otras causas infecciosas menos frecuentes son: Brucella, Yersinia, Borrelia,
Leishmania, sifilis y fiebre Q. Dentro de las causas no infecciosas destacan
la sarcoidosis, la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la cirrosis
biliar primaria, el lupus eritematoso sistémico, los linfomas y una
amplia variedad de fármacos (amiodarona, AAS, amoxicilina + clavulánico,
carbamacepina, clofibrato, diltiazem, fenitoina, isoniacida…).
Las localizaciones extrapulmonares más habituales
de la TBC son: los ganglios linfáticos, el tracto genitourinario,
los huesos y las articulaciones, las meninges y el peritoneo, aunque cualquier
órgano puede ser afectado. La enfermedad hepática aislada
es poco frecuente. Sin embargo, ante un paciente con fiebre prolongada y
PPD fuertemente positiva se debe sospechar siempre este diagnóstico.
La sospecha anatomopatológica suele producirse al observar granulomas
caseificados. La tinción de Zhiel-Nielsen observa bacilos alcohol-resistentes
en más del 10% de los casos. La sensibilidad del cultivo oscila entre
el 30-40%. La PCR presenta una sensibilidad del 58% y una especificidad
del 96%.
En el caso presentado se planteó un diagnóstico
diferencial, básicamente, entre enfermedades inducidas por parásitos,
sarcoidosis y tuberculosis. La respuesta clínica al albendazol descartó
la primera posibilidad. El cuadro clínico de la paciente, junto con
la fuerte positividad de la PPD definieron como más probable el diagnóstico
de TBC, pese a que desde el punto de vista anatomopatológico no existían
datos diagnósticos específicos. La respuesta clínica
al tratamiento antituberculoso confirmó, finalmente, dicha sospecha.
