Hemorragia digestiva por varices gástricas
Varón de 44 años con hábito enólico
superior a 120g/d, que ingresa por cuadro de hematemesis y melenas de 24
horas de evolución. Ante la existencia de arañas vasculares
cutáneas como signo de hepatopatía crónica se inició
de manera empírica somatostatina. Los análisis iniciales mostraban
una función hepática alterada: bilirrubina sérica de
3 mg/dl, albúmina de 22 g/l y tasa de protrombina del 33%. El hematocrito
inicial fue del 30%. Se realizó una fibrogastroscopia urgente que
mostró varices gástricas aisladas con un punto de hemostasia
reciente. La ecografía abdominal mostró un hígado de
hepatopatía crónica, sin lesiones focales, signos de hipertensión
portal y permeabilidad del eje esplenoportal. Dos días después
del ingreso, con el paciente en hemostasia bajo tratamiento con somatostatina,
se realizó una esclerosis endoscópica del paquete varicoso
gástrico con histoacryl-lipiodol. Tras dicha esclerosis se inició
tratamiento betabloqueante y el paciente fue dado de alta para seguir control
ambulatorio.
Un 20% de los pacientes con hipertensión portal tienen
varices gástricas aisladas o en combinación con varices esofágicas.
Según la localización las varices esofagogástricas
se clasifican en tipo 1 cuando se extienden al cardias o a la pequeña
curvatura y tipo 2 si son esofágicas y fúndicas. Las varices
gástricas aisladas se pueden localizar en el fundus o en otras zonas
del estómago. Las varices gástricas posiblemente sangran menos
que las esofágicas, pero su sangrado es más difícil
de controlar, se asocia a un mayor riesgo de resangrado y a una menor supervivencia.
Dicho sangrado se puede producir con un gradiente de presión portal
bajo, de 12 mm Hg, debido a la existencia habitual de una anastomosis esplenorrenal.
El tratamiento de primera línea de las varices gástricas aisladas
es su obturación con histoacryl-lipiodol. La derivación portosistémica
percutánea intrahepática (DPPI) está considerada como
una opción terapéutica de segunda línea, cuando fracasa
el tratamiento endoscópico. El control de la hemorragia en esta fase
suele requerir la inserción de la derivación percutánea
y la embolización de la anastomosis esplenorenal.
Referencias.
Barbara M. Ryan, Reinhold W. Stockbrugger and J. Mark Ryan.
A pathophysiologic, gastroenterologic, and radiologic approach to the management
of gastric varices. Gastroenterology 2004;126:1175-89.
