Hepatitis aguda por el virus A en un paciente de edad avanzada
Mujer de 66 años sin antecedentes personales de interés
que consulta por un cuadro de malestar general, ictericia, coluria y acolia
de 3 días de evolución. La paciente había realizado
un viaje a la India 5 semanas antes. Aunque solicitó consejo sobre
la necesidad de vacunarse del virus de la hepatitis A, no fue vacunada por
considerarse que no formaba parte de la población de riesgo.
La exploración física al ingreso mostró
ictericia cutáneo-mucosa sin otras alteraciones relevantes. En la
analítica destacaba una importante hipertransaminasemia: GOT/GPT:
9214/9049 UI/L, FA/GGT: 586/343 UI/L y parámetros de insuficiencia
hepática grave: bilirrubina total de 7,3 mg/dl e índice de
protrombina del 16%. La ecografía abdominal mostró un hígado
sin alteraciones, permeabilidad vascular y ausencia de ascitis. Se solicitaron
serologías para virus hepatotropos resultando positiva la determinación
de Ig M frente al virus de la hepatitis A.
A las 48 horas de su ingreso hospitalario la paciente inició
cuadro de desorientación temporoespacial con flapping e hipoglicemia.
El tiempo de protrombina en esos momentos era del 12%. Con el diagnóstico
de hepatitis fulminante por virus A, la paciente fue trasladada a la unidad
de cuidados intensivos donde tras alcanzar un grado III de encefalopatía
fue intubada, ventilada mecánicamente y sedada. Se colocó
un sensor de presión intracraneal y se indicó la realización
de un trasplante hepático urgente. Dicho trasplante se realizó
sin complicaciones relevantes 24 horas más tarde. La paciente fue
dada de alta del hospital 14 días después del trasplante hepático
totalmente recuperada.
El virus de la hepatitis A es la principal causa de hepatitis
aguda en la población infantil. Sin embargo, las importantes mejoras
en las condiciones higiénico-sanitarias experimentadoas en los países
occidentales en las últimas décadas, han hecho que cada vez
con mayor frecuencia se observen casos de hepatitis aguda A en pacientes
de edad media o avanzada. Estos últimos están particularmente
predispuestos a desarrollar formas graves o fulminantes de hepatitis. La
infección por el virus de la hepatitis A se produce por transmisión
fecal-oral y tiene un periodo de incubación de 3-6 semanas. El virus
es extremadamente estable a temperatura ambiente y resistente a pH bajos,
lo cual explica su transmisión al ingerir alimentos o agua contaminada.
La hepatitis se produce por un mecanismo inmune y no por un efecto citopático
directo del virus. En paises industrializados la vacunación frente
a la hepatitis A se recomienda en personas que vayan a viajar a paises con
una alta endemicidad del virus, drogadictos, homosexuales, pacientes hemofílicos
y en pacientes con hepatopatías crónicas por su mayor riesgo
de desarrollar una hepatitis fulminante1. Sin embargo, en paises con una
prevalencia intermedia como Israel o EEUU se recomienda la vacunación
universal.
El caso presentado muestra como los avances higiénico-sanitarios
experimentados en las últimas décadas en España hacen
que poblaciones teóricamente inmunizadas frente al virus de la hepatitis
A, en realidad no lo estén.
Referencias.
1.- Martin A, Lemon SM. Hepatitis A virus: from discovery
to vaccines. Hepatology 2006;43:S164-72.
