Insuficiencia renal en un paciente cirrótico
Varón de 55 años con historia de una cirrosis
hepática alcohólica, descompensada en forma de ascitis y hemorragia
digestiva por hipertensión portal, en lista de trasplante hepático.
Acude al servicio de urgencias por fiebre y dolor abdominal de 48 horas
de evolución. La exploración física muestra una ictericia
cutáneo-mucosa y encefalopatía hepática grado II. En
la exploración abdominal se constata una ascitis grado III y dolor
a la palpación difusa con discretos signos de peritonitis. En la
analítica destaca una leucocitosis leve, una insuficiencia hepática
moderada (bilirrubina total de 4 mg/dl e índice de protrombina del
56%), insuficiencia renal (creatinina sérica de 2,3 mg/dl) e hiponatremia
(sodio plasmático: 128 mEq/l). Se realiza una paracentesis diagnóstica,
con un líquido ascítico infectado: 4000 leucocitos/mm3 (95%
polimorfonucleares) y proteínas de 10 g/l.
Con el diagnóstico clínico de peritonitis bacteriana
espontánea (PBE) e insuficiencia renal secundaria, el paciente ingresa
para estudio y tratamiento. Se inicia tratamiento antibiótico empírico
con cefalosporinas de tercera generación y se administra albúmina
sérica. A las 48 horas del ingreso una nueva analítica y una
paracentesis de control indican una evolución favorable de la infección
pero un deterioro más acentuado de la función renal (creatinina
sérina de 3,7 mg/dl, sodio plasmático de 123 mEq/l). El análisis
de orina de 24 horas comprueba la ausencia de proteinuria y hematuria, oliguria
(400 ml/24h) y una excreción urinaria de sodio extremadamente reducida
(3 mEq/d). Asimismo, en una ecografía abdominal se observa un hígado
compatible con cirrosis sin lesiones ocupantes de espacio, signos de hipertensión
portal, ascitis y riñones sin alteraciones. A los cinco días
del ingresó el paciente resuelve la PBE, pero presenta una insuficiencia
renal progresiva con una creatinina sérica de 5 mg/dl. Con el diagnóstico
clínico de insuficiencia renal funcional inducida por la PBE se inicia
tratamiento con terlipresina (1mg/4h por vía endovenosa) y albúmina
20-40 gr/d. La evolución clínica posterior del paciente es
satisfactoria observándose una progresiva mejoría de la función
renal, con normalización de las cifras de creatinina a los 10 días
del inicio del tratamiento. Dos meses más tarde el paciente es trasplantado.
El síndrome hepatorenal en una complicación
grave de los pacientes con una cirrosis hepática avanzada, caracterizado
por un deterioro circulatorio y de la función renal asociado a una
marcada activación de los sistemas vasoconstrictores endógenos.
El deterioro de la función renal es secundario a una vasoconstricción
renal extrema. Su diagnóstico se basa en criterios clínicos
dirigidos a excluir causas orgánicas de insuficiencia renal. Su pronóstico
es extremadamente grave, por lo que constituye una clara indicación
de trasplante hepático. Para el tratamiento se han mostrado eficaces
fármacos vasoconstrictores como la terlipresina, la midodrina, el
octreotide o la noradrenalina. Las dos medidas profilácticas actualmente
recomendadas son la administración de albúmina en pacientes
con PBE y la de pentoxifilina en pacientes con una hepatitis alcohólica
aguda grave.
Referencias
Ginès P, Guevara M, Arroyo V, Rodes J. Hepatorenal
syndrome. Lancet 2003;362:1819-27.
