Hepatitis fulminante por anestésicos
Mujer de 65 años, sin antecedentes patológicos
de interés a excepción de cólicos biliares de repetición,
que es sometida a la realización de una colecistectomía laparoscópica.
Una semana después de la intervención inicia un cuadro de
astenia, anorexia, coluria y acolia. La exploración física
muestra una ictericia cutáneo-mucosa moderada sin signos de hepatopatía
crónica. En la analítica destaca una hipertransaminasemia
marcada GOT/GPT: 2010/2490 UI/L, una discreta elevación de los enzimas
de colestasis: FA 390 UI/L, GGT: 151 UI/L, una bilirrubina total de 15 mg/dl
y un deterioro del índice de protrombina: 46%. En el hemograma se
observa una eosinofilia del 11%. La ecografía abdominal describe
un hígado sin alteraciones relevantes, una vía biliar no dilatada,
vasos permeables y ausencia de signos de hipertensión portal. La
determinación de serologías de virus hepatotropos y de anticuerpos
antinucleares fue negativa. El estudio del metabolismo del cobre fue también
negativo. Tras la revisión de los fármacos empleados durante
su ingreso previo, únicamente se identifica como fármaco potencialmente
implicado en un proceso de hepatotoxicidad el gas anestésico sevofluorane.
En los días posteriores al ingreso la paciente presenta un deterioro
clínico y analítico, desarrolla encefalopatía e hipoglicemia
por lo que fue ingresada en cuidados intensivos. Tras alcanzar un grado
III de encefalopatía la paciente fue intubada y sedada, indicándose
la realización de un trasplante hepático urgente bajo la sospecha
clínica de hepatitis fulminante inducida por sevofluorane. Tras su
realización, la paciente presentó una evolución clínica
favorable siendo dada de alta a las 3 semanas de su ingreso. El estudio
anatomopatológico del explante reveló una necrosis hepática
submasiva.
La hepatotoxidad inducida por anestésicos volátiles
es conocida. El halotano es el anestésico más frecuentemente
implicado en problemas hepatotóxicos pero también se han descrito
casos con el enfluorano, el isofluorano y el desfluorano. Todos estos gases
son metabolizados en el hígado, por el citocromo P450, a trifluoroacetilato,
metabolito que induce una reacción inmune que puede generar grados
variables de hepatotoxicidad. Su incidencia es mayor en mujeres, habitualmente
obesas y de edad media. El factor de riesgo más importante es la
exposición previa a gases anestésicos fluorinados. La ingesta
crónica de inductores enzimáticos como la isoniacida o el
alcohol es otro de los factores de riesgo identificados. El cuadro se produce
generalmente a las 3-4 semanas de la exposición y se acompaña
de astenia, fiebre y eosinofilia.
El sevofluorano es otro gas anestésico que es metabolizado
a nivel hepático a hexafluoroisopropranolol, por lo que no induce
las reacciones inmunes previamente descritas. Sin embargo, se han comunicado
casos esporádicos de hepatotoxicidad por sevofluorano como el descrito
en esta paciente, que clínicamente suelen producirse de forma más
precoz con respecto a la exposición al gas anestésico.
Referencias.
Martin JL. Volatile anesthetics and liver injury: a clinical
update or what every anesthesiologist should know. Can J Anesth 2005;52:125-9.
