Toxicidad hepática y alcoholismo.-
Varón de 47 años, con un consumo alcohólico
de 120 g/d, que acude a urgencias por un cuadro de malestar general, nauseas,
vómitos y dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho de 24
horas de evolución. El paciente refería la ingesta de 2 g
de paracetamol cada 6 horas durante los últimos 4 días por
una odontalgia. La exploración física mostró ictericia
cutáneo-mucosa, hepatomegalia discretamente dolorosa de 2 cm y ausencia
de encefalopatía. El peso del paciente era de 70 Kg, por lo cual
la dosis ingerida de paracetamol fue de 114 mg/Kg/d. La analítica
mostró datos de hepatitis aguda grave: GOT: 6216 UI/L, GPT: 7534
UI/L; bilirrubina total: 8,8 mg/dl, índice de protrombina de 20%
e insuficiencia renal: creatinina de 3 mg/dl. La ecografía abdominal
no mostró alteraciones significativas. Las serologías víricas
urgentes (VHA, VHB y VHC) fueron negativas. Con la sospecha clínica
de hepatitis aguda grave por paracetamol se determinó un paracetamolemia
en sangre que mostró unos niveles de 15 µg/ml y se inició
tratamiento con N-acetil-cisteína y soporte convencional. La biopsia
hepática transyugular confirmó la sospecha diagnóstica,
mostrando una necrosis hemorrágica hepatocitaria de predominio centrolobulillar.
El tratamiento con N-acetil-cisteína se continuó durante 4
días, hasta la desaparición de los datos analíticos
de insuficiencia hepática. El paciente fue dado de alta a los 8 días
del ingreso con una analítica que mostraba una discreta hipertransaminasemia
y normalización de los parámetros de función hepática
y renal.
Se consideran dosis tóxicas de paracetamol ingestas
superiores a 150 mg/Kg/d en el niño, 125 mg/kg/d en el adulto y 100
mg/Kg/d en pacientes adultos con factores de riesgo (alcoholismo crónico,
caquexia o inducción enzimática). Aunque se han descrito algunos
pacientes alcohólicos crónicos con cuadros de hepatotoxicidad
por dosis terapéuticas de paracetamol (3-4 gr/d durante varios días),
es poco probable1. En la intoxicación subaguda por paracetamol, como
la que presentaba el paciente, la paracetamolemia no informa del riesgo
de hepatotoxicidad, por lo que sí la dosis ingerida de paracetamol
es superior a 100 mg/Kg/d y el paciente tiene factores de riesgo, se ha
de iniciar tratamiento con N-acetil-cisteína de manera precoz, terapéutica
que mejora la supervivencia de estos pacientes. Si la ingesta es inferior,
se ha de comprobar la ausencia de alteraciones hepáticas y renales
antes de dar de alta al paciente.
Referencias.-
1.- Rumack BH. Acetaminophen misconceptions. Hepatology.
2004;40:10-5.
