Hepatitis aguda grave después de quimioterapia.
Varón de 49 años, portador aparentemente sano
del virus de la hepatitis B (VHB), con antecedente de linfoma no Hodgkin
de células grandes por el cual realizó quimioterapia con CHOP
y Rituximab, hasta dos meses antes del ingreso.
El paciente acudió a urgencias por un cuadro de dos
semanas de evolución con astenia, malestar general e ictericia. La
exploración física revelaba ictericia cutáneo-mucosa
y hepatomegalia dolorosa de dos traveses de dedo. En los análisis
destacaban una hipertransaminasemia marcada: GOT: 808 UI/L, GPT: 743 UI/L,
colestasis: FA: 601 UI/L, GGT: 188 UI/L y parámetros de insuficiencia
hepática: bilirrubina de 27 mg/dl, albúmina 31 g/L y tiempo
de protrombina de 38%. En la ecografía abdominal doppler se observaba
un hígado de contornos regulares, sin lesiones focales, permeabilidad
vascular y signos de hipertensión portal.
Bajo la sospecha clínica de reactivación del
VHB se inició tratamiento con lamivudina a dosis de 100 mg/d, y se
realizó un estudio hemodinámico hepático que demostró
una notable hipertensión portal (gradiente de 19 mmHg) y una biopsia
hepática transyugular que mostró necrosis hepatocitarias extensas
con positividad de más del 70% de los hepatocitos frente al HBs Ag
y del 20% frente al antígeno del core, compatible con reactivación
del VHB. Las serologías víricas mostraron un Ag HBs positivo,
Ag Hbe negativo, IgG Hbe positivo y DNA del VHB positivo. El resto de las
serologías para virus hepatotropos fueron negativas.
El diagnóstico clínico de sospecha de hepatitis
aguda grave por reactivación del VHB en un paciente que recibió
quimioterapia sin tratamiento antiviral quedó por lo tanto corroborado.
Tras el inicio del tratamiento con lamivudina el paciente experimentó
una evolución clínica favorable con progresiva normalización
de la función hepática. El DNA del VHB fue negativo a los
dos meses del inicio del tratamiento.
En los pacientes infectados por el VHB que requieren la instauración
de terapia inmunosupresora, se recomienda la administración de lamivudina.
El tratamiento debe iniciarse 2-4 semanas antes de comenzar la terapia inmunosupresora
o ante el primer signo de reactivación de la hepatitis, y debe mantenerse
hasta 3-6 meses tras la suspensión de dicho tratamiento1. La instauración
de esta estrategia en enfermos sometidos a tratamiento quimioterápico
evitaría el desarrollo de cuadros como el descrito, que pueden comprometer
la vida del paciente.
Bibliografía.
1.- EASL international consensus conference on Hepatitis
B. D. Valla. J Hepatol 2003;533-540.
