Ictericia y lesiones maculares en un varón joven
Descripción
Paciente de 25 años, homosexual y consumidor
ocasional de cocaína y marihuana, sin antecedentes patológicos
de interés, que consulta por un cuadro de astenia y artromialgias
de dos meses de evolución que se asocian, en los 3 últimos
días, a lesiones maculares en el tronco y a ictericia.
Diagnóstico
La exploración física confirma la presencia
de ictericia cutáneo-mucosa y de las lesiones maculares eritematosas,
no pruriginosas, de distribución preferente en el tronco.
En la analítica destacan: AST/ALT: 260/360 U/L, bilirrubina
total: 5 mg/dL, FA: 1600 U/L, gGT: 245 U/L. El hemograma muestra una tasa
de protrombina y otros parámetros bioquímicos dentro de los
límites normales.
Se realiza una ecografía abdominal que no demuestra
alteraciones reseñables. Las serologías para los virus de
la inmunodeficiencia humana, hepatitis C, hepatitis B, hepatitis A y citomegalovirus
resultan negativas. La determinación de la IgM para el virus de Epstein-Barr
es positiva, pero el Paul-Bunnell resulta negativo. En este momento se solicita
una prueba que resulta diagnóstica; la serología luética:
VDRL 1/512, TPHA positiva.
Tratamiento y evolución
El paciente inicia un tratamiento con 3 dosis de penicilina-benzatina
2,4 millones/semana. La evolución clínica y analítica
es correcta, con desaparición completa de la sintomatología.
En el control ambulatorio, realizado un mes más tarde, el paciente
se encuentra asintomático, las lesiones maculares del tronco han
desaparecido y la analítica se ha normalizado. El resultado del VDRL
es 1/ 2.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial que se plantaría
en un paciente de riesgo sería la mononucleosis infecciosa (descartado
por el resultado del Paul-Bunnell y por la ausencia de adenopatías),
la infección por citomegalovirus (descartado por antigenemia y por
la IgM anti-CMV que fueron negativas), la toxoplasmosis y el secundarismo
luético (1).
Comentario
La clínica, que presentaba el paciente, con artromialgias
y lesiones maculares en el tronco y la colestasis analítica, con
una elevación marcada de la fosfatasa alcalina, son hallazgos típicos
del secundarismo luético. La afección hepática por
sífilis se produce, en el 1% de los casos, en forma de hipertransaminasemia
moderada y colestasis marcada, apareciendo ictericia en el 25% de los casos
de hepatitis.
La biopsia hepática demuestra hallazgos inespecíficos;
arquitectura hepática conservada con infiltración moderada
por células inflamatorias y, ocasionalmente, granulomas. El tratamiento
con penicilina benzatina logra la resolución de la enfermedad en
todos los casos (2, 3).
Bibliografía
1. Schooley RT. Epstein-Barr virus (infectious mononucleosis).
Differential diagnosis. En: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R. Principles and
practice of infectious diseases, 4th Ed, 1995: 1372.
2. Tramont EC. Treponema Pallidum (syphilis). En: Mandell
GL, Bennet JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases,
4th Ed, 1995: 2117-33.
3. Kibbler CC, Sánchez Tapias JM. Bacterial and rickettsial
infections. En: Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, Rizzetto M, Rodés
J. Oxford textbook of Clinical Hepatology, Sd Ed, 1999: 1003-5.
