Hipertransaminasemia, anemia y plaquetopenia en una paciente
embarazada.
Descripción
Paciente de 32 años, sin antecedentes de interés,
embarazada de 35 semanas, que ingresa por cuadro de malestar general, vómitos
y dolor en hipocondrio derecho de 5 días de evolución. En
las últimas 24 horas presenta, asimismo, dolor de cabeza y alteraciones
visuales.
Diagnóstico
A la exploración la paciente se encontraba
hipertensa (TAS: 199 mmHg/ TAD: 110 mmHg). Existía también
una discreta defensa a la palpación en el hipocondrio derecho y edemas
moderados en las extremidades inferiores. El resto de la exploración
física fue estrictamente normal. En la analítica destacaban:
hematocrito: 30%, plaquetas: 90.000/ mm3, aspartato aminotransferasa (AST):
230 UI/L, alanino aminotransferasa (ALT): 340 UI/L, lactodeshidrogenasa:
900 UI/L, y una proteinuria de 1g/24h. El resto de la analítica no
mostraba alteraciones reseñables.
Con objeto de controlar la crisis hipertensiva inicialmente
se pautó labetalol con nula respuesta clínica. En este contexto
la paciente inició una insuficiencia respiratoria aguda con deterioro
clínico y gasométrico que requirió intubación
y ventilación mecánica. La radiografía de tórax
mostró hallazgos compatibles con edema agudo de pulmón, por
lo cual se inició tratamiento depletivo e hidralazina para controlar
la crisis hipertensiva. En las siguientes 24 horas la paciente experimentó
un deterioro clínico y analítico con inestabilidad hemodinámica
y agravamiento de la anemia y de la plaquetopenia y deterioro de los parámetros
de función hepática: hematocrito: 19%, plaquetas: 30.000/
mm3, AST: 875 UI/L, ALT: 989 UI/L, LDH: 1800 UI/L, bilirrubina total: 7
mg/dL, tasa de protrombina: 50%. La tomografía axial computarizada
abdominal demostró un infarto de los segmentos laterales del lóbulo
hepático derecho junto con un importante hematoma subcapsular.
Tratamiento
Con el enfoque diagnóstico de síndrome
de HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count) complicado
con un infarto hepático se procedió a la inducción
del parto previa estabilización de la paciente. La evolución
posterior tanto de la paciente como del recién nacido fue satisfactoria.
Discusión
El síndrome de HELLP, junto con la pre-eclampsia
y el hígado graso agudo del embarazo constituyen las principales
causas de fallo hepático grave en el embarazo. Las tres entidades,
con una patogenia similar, se consideran parte de del mismo proceso patológico.
El síndrome de HELLP, se considera una forma grave de preeclampsia,
que se presenta característicamente en el tercer trimestre del embarazo
y hasta varios días del postparto. Las pacientes presentan los síntomas
y signos propios de la pre-eclampsia: hipertensión, proteinuria y
edemas, desarrollando, asimismo, anemia hemolítica, plaquetopenia
y disfunción hepática. Otras posibles complicaciones son:
hemorragia e infartos hepáticos, edema agudo de pulmón, síndrome
de distress respiratorio del adulto (SDRA), insuficiencia renal, sepsis,
coagulación intravascular diseminada y hemorragia cerebral. La morbi-mortalidad
asociada materno-fetal es, por ello, muy elevada. En su tratamiento es esencial
la inducción del parto y el enfoque multidisciplinario de la paciente,
realizándose siempre en una Unidad de Cuidados Intensivos.
BIBLIOGRAFÍA
1- Rahman TM, Wendon J. Severe hepatic dysfunction
in pregnancy. Q J Med 2002; 95: 343-57.
